腹腔镜下先离断脾蒂脾切除术

【摘要】目的 总结腹腔镜下脾切除术的经验体会。方法 回顾分析2000 年10月～2014年4月我院行腹腔镜脾脏切除术20例，其中外伤性脾破裂5例，原发性血小板减少性紫癜4例，遗传性球形细胞增多症3例，脾囊肿3例，肝硬化门脉高压脾亢（无食管胃底静脉曲张，无消化道出血史）5例，术前胃镜及消化道钡餐均示食管静脉轻度曲张，无明显腹水。均采用先离断脾蒂的脾切除法。结果 19例完成腹腔镜下脾切除术，手术时间80～200 min，平均126 min，术中出血30～100 ml，平均50 ml，术后12～24 h恢复胃肠蠕动，术后24 h拨除胃管流质饮食，术后引流量100～300 ml，术后住院5～15天，平均6.5天，随访1～6个月后ITP均完全缓解，术后2个月血小板恢复正常。结论 腹腔镜先离断脾蒂切脾法安全、可行、微创。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308（2015）05-0108-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.090

作者单位：463000 河南省驻马店市中心医院普外二科

Disarticulation Spleen Pedicle First Laparoscopy Splenectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Zhumadian city centre hospital outside the two families, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic splenectomy. Methods Retrospective analysis 20 cases performed laparoscopic spleen resection from October 2000 to April 2000 in our hospital, 5 cases of traumatic splenic rupture, 4 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura, hereditary disease of grow in quantity of spherical cell 3 cases, splenic cyst (3 cases), liver cirrhosis portal hypertension in port (no esophageal gastric varices, no history of digestive tract hemorrhage) in 5 cases, preoperative gastroscopy and gastrointestinal barium meal in esophageal mild varicose vein, no obvious ascites. Are made from broken spleen, spleen excision method first. Results 19 patients underwent laparoscopic splenectomy, operation time 80～120 min, an average of 126 min, intraoperative hemorrhage in 30～100 ml, an average of50 ml gastric bowel peristalsis, recovery of 12 to 24 h after 24 h in addition to the stomach tube liquid diet, postoperative of 100～300 ml, postoperative hospitalization of 5 to 15 days, an average of 6.5 days, followed up for 1～6 months after ITP were complete remission, postoperative platelet 2 months back to normal. Conclusion Laparoscopic from spleen broken first cut the spleen method is safe, feasible and minimally invasive.

[Key words] Laparoscope, Splenectomy, Disconnection of splenic pedicle

由于脾脏解剖位置和组织结构特点及脾脏疾病和脾脏手术本身的特点，腹腔镜脾切除术（Laparoscopic Splenectomy，LS）虽然要求高，风险较大，但随着腹腔镜手术经验的积累和新手术器械的应用，LS已应用于血液系统疾病如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症，原发性、继发性的脾亢 [1]；外伤性脾破裂，我们开展LS手术20例，现报道如下：

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组20例中女14例男6例，年龄18～59岁，平均41.5岁，外伤性脾破裂5例，原发性血小板减少性紫癜4例，遗传性球形细胞增多症3例，脾囊肿3例，肝硬化门脉高压脾亢（无食管胃底静脉曲张，无消化道出血史）5例，术前胃镜及消化道钡餐均示食管静脉轻度曲张，无明显腹水。术前B超和CT检查示脾脏上下均超过15 cm，最大25 cm。实验室检查示红细胞（2.07～4.87）×10 12/L，白细胞（1.66～7.65）×10 9/L ，血小板（29～67）×10 9/L。

1.2　手术方法

气管插管全麻，左侧腰背部垫高10～30度，取头高脚低10～30度的右侧斜卧位，术者位于患者右侧，扶镜助手位于右侧下方，二助位于患者左侧，均采用5孔法，脐下（10 mm）置入镜头，探查了解脾下极位置，于左腋中线，左锁骨中线平脾下极置两个（5 mm）Trocar，剑突下置5 mm Trocar，脐与剑突连线中下1/3置入12 mm Trocar，基本上4个Trocar自剑突至左腋中线脾下缘呈弧形放置。

1.3　切脾的步骤

将脾脏下极抬起，靠近脾脏提起胃结肠韧带，用超声刀离断胃脾韧带，脾结肠韧带，在胰腺上缘寻找脾动脉分离、结扎，胃脾韧带上端有胃短动脉，位置较深且有的病例与脾脏距离极短，可暂不处理，脾上极的脾膈韧带也暂不处理，向右翻转脾脏，以纱布钝性推剥脾肾韧带，助手可用两个操作杆将脾脏抬起，很好的显露脾蒂，经脐与剑突连线中下1/3处12 mm Trocar用直线切割钉合器（Endo-Cutter）离断脾蒂，之后将脾向下向右牵拉翻转，脾上极可轻松暴露，离断脾胃韧带上部、脾膈韧带，完整切下脾脏，装入标本袋，将左腋中线穿刺孔扩大至3 cm，粉碎脾组织后取出，冲洗腹腔，检查创面无活动性出血后放置引流管。

2　结果

19例患者完成腹腔镜操作，1例中转开腹，手术时间80～200 min，平均126 min，术中出血30～100 ml，平均50 ml。术后12～24 h恢复胃肠蠕动，术后24 h拨除胃管流质饮食，术后引流量100～300 ml，术后住院5～15天，平均6.5天，随访1～6个月ITP后均完全缓解，术后2个月血小板恢复正常。

3　讨论

随着超声刀Ligasure，Blue-butterfly（蓝蝶）及Endo-GIA等手术器械及设备的推广应用，腹腔镜脾切除术已成为胆囊切除术后较为成熟的腹腔镜技术 [2]。（1）脾蒂的处理是手术成功的关键，脾蒂的脾动脉终未支有集中型和分散型两种。（2）脾动、静脉接近脾门时相互靠拢，动脉在前，静脉靠后，通常分出上下两支，分别支配脾脏上下半部，称二级脾蒂。它们各分出3～5支到脾脏上下极。（3）许多学者主张二级脾蒂逐一离断，本人认为巨脾的脾蒂血管多少存在长期慢性高压，血管壁溥，弹性差，分离过程中极易出血，甚至大出血，不得不中转手术。本组患者在简单处理完脾胃、脾结肠韧带，显露脾蒂后，打开浆膜适当钝性分离，使之成为一宽带血管束，便于夹闭，使用Endo-GIA基本能一次离断，血管周围不必分离太清，这样残存组织可帮助钉夹夹闭挤压血管。

先离断脾蒂后再处理剩余的脾周韧带，第一可大大减少意外出血几率，第二脾脏可适当搬出脾窝，脾上极下移，轻松进入视野，这样再处理不但简单而且安全，各种离断方法都可使用 [3]。