神经外科护理记录存在的问题及对策

席桂梅

神经外科护理记录存在的问题及对策

席桂梅

目的 探讨、分析神经外科护理记录的主要问题及其发生原因及解决对策。方法 收集、统计我院神经外科病历护理记录中出现的主要问题。结果 2012年191份护理记录存在问题，不规范率占到39%，2013年有128份，护理记录不规范率为13.1%。结论 制定一套规范的书写标准，从而提高神经外科护理记录的书写质量。

神经外科；护理记录；问题；原因；对策

近年来神经外科疾病领域在不断拓宽，各医院也不断引进了很多先进的医疗技术，在很大程度上提高了神经外科疾病的诊治水平，但与此同时也对神经外科护理人员提出了更高的要求[1]。护理记录在神经外科护理工作中的重要性也越来越突出，护理记录不仅是护理质量的主要评价依据，同时也真实反映了患者的病情变化[2]。因此确保神经外科护理记录尤为重要。本文对我院神经外科近两年来的1 470份终末病历调查、研究。现如下报道。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集、整理我院神经外科在2012年出院患者的终末病例490份，同时收集2013年出院患者终末病历980份，其中有422份一般护理记录，1 048份重危护理记录。

1.2调查方法

主要参照本省卫生厅制定的《病历书写规范》以及《护理文书书写细则》作为主要依据，逐份检查护理记录中存在的问题。

2　结果

经过调查两年神经外科护理记录，结果可以发现护理记录中主要存在以下几个方面问题：（1）记录不连续，其中2012年33份，2013年26份。（2）记录无法全面体现护理计划措施，2012年23份，2013年18份。（3）存在代签名、涂、刮、粘等书写不规范现象，2012年26份，2013年11份。（4）前后记录矛盾、医护记录矛盾，2012年24份，2013年17份。（5）专科重点不突出、内容过于简单，2012年29份，2013年29份。（6）语言不规范、不专业，缺乏条理，2012年26份，2013年27份。（7）页码、眉栏项目填写不全或错误，2012年30份，2013年0份。2012年共有191份终末病历记录中存在问题，不规范率占到39%，而2013年有128份，护理记录不规范率为13.1%。

3　讨论

3.1神经外科护理记录中存在的主要问题分析

3.1.1护理人员缺乏必要的法律意识，自我保护意识不高 护理人员在日常护理方面很少会涉及到法律法规及政策的相关内容。因此习惯性的采用传统的护理方式，并没有考虑到相关的法律问题。在手术操作的过程中，没有重视护理记录的书写，导致医生和护士有时在手术时间、抢救时间及死亡时间等方面的记录不符，前后矛盾。这样的护理记录，会在很大程度上降低病历记录的可信度，如果出现医患纠纷，也无法将护理记录作为凭证进行解释。

3.1.2业务理论知识相对缺乏，书面表达能力较差，工作责任感不强 目前，我国护理行业普遍存在护理人员年轻化，很多护理人员对于神经外科疾病的专业护理理论知识相对缺乏。而且，有的护士书面表达能力低下，并不能准确的应用医学专业术语，无法突出护理记录的重点，书写记录缺乏连续性以及条理性，导致在患者病情出现变化时，记录不完整，也不及时。有的护士职业素质不高，平时在工作中的责任感不强，工作马虎，字迹潦草，而且工作态度不端正，在书写过程中如果出现错误就采用粘或涂改的方式，或者是补记或者重新转抄。

3.1.3环节质量控制力度不高，缺乏严格的监督 如果护士长没有对患者的住院病历及时进行检查，就无法及时发现护理记录中的问题。尤其是对于危重患者而言，如果没有及时指出问题，也没有采取处理措施，相关的护理人员就不会重视，护理记录的质量也就无法保证。

3.2神经外科护理记录问题的改进对策

3.2.1加强护理人员的法制教育，增强护理人员的法律意识 通过让护理人员学习相关的法律法规，使她们能够学法、知法、懂法，能够灵活运用法律保护自己。同时，应加强护理人员的职业道德教育工作，增强护理人员的责任心，能够认真的对待每一份护理记录，确保护理记录能够作为法院的有效凭证[3]。

3.2.2应加强护理人员的业务知识培训，提高护理人员的书面表达能力 对于神经外科护理人员不仅需要具备专业、精湛的护理专业理论知识，还应组织护理人员认真学习本省卫生厅的制定的《病历书写规范》以及本院制定的《护理文书书写细则》的相关知识。作为临床经验较为丰富的高年资护士，应在床边带教指导护士正确观察、记录患者呕吐的颜色、量及性状等情况，并且采取相应的措施，从而增强护理人员的判断处理能力以及病情观察能力，提高护理人员的专科素养，使护理记录能够突出重点、及时、真实而全面[4]。

综上所述，神经外科科室的特殊性，也决定了其对于临床护理工作具有特殊的要求，护理记录作为评价临床护理质量，不断调整临床治疗方案的重要凭证，临床应高度重视护理记录书写工作，提高工作的规范性，减少书写记录问题，确保护理记录的质量。

[1] 甄莉. 护理文书管理与医疗纠纷防范[J]. 实用护理杂志，2003，19（17）：7.

[2] 王庆珍. 浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求[J]. 护士进修杂志，2003，18（11）：986-987.

[3] 张崇敏，曹桂琼，李玲英. 护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J]. 护士进修杂志，2006，21（1）：36-37.

[4] 崔兴芬，王彩华，陈桂琴. 护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J]. 中国实用神经病杂志，2010，13（10）：36-37.

Problems and Countermeasures of Department of Neurosurgery Nursing Records

XI Guimei, Daqing city in the fourth hospital surgery, Daqing 163712, China

Objective To investigate, analysis of the main problems of Department of Neurosurgery nursing records and its causes and countermeasures. Methods The main problem collection, statistics of nursing records records appeared in the Department of neurosurgery in our hospital. Results The existing problems in 2012 there were 191 nursing records, not standardized rate accounted for 39%, in 2013 there were 128, nursing records are not standardized rate was 13.1%. Conclusion To formulate a set of standardized writing standard, so as to improve the quality of Department of Neurosurgery nursing records.

Neurosurgery, Nursing record, Problem, The reason, Countermeasures

R473

B

1674-9308（2015）08-0163-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.139

163712 黑龙江省大庆市第四医院外科