利用离体猪心模拟临床手术强化临床型研究生外科技能培养

吴 松，张 喆，赵 鸿，崔仲奇，解基严，万 峰

(北京大学第三医院，北京 100191)

利用离体猪心模拟临床手术强化临床型研究生外科技能培养

吴 松，张 喆，赵 鸿，崔仲奇，解基严，万 峰

(北京大学第三医院，北京 100191)

目的:强化心脏外科临床型研究生外科操作技能的培养。方法:在心脏外科临床型研究生进入临床阶段后，尝试组织学生利用离体猪心模拟临床上的心脏外科手术操作，学习相关操作技术，集中学习持续六个月。结果:近十年来已经用该方法培训了35人，熟练掌握了精细血管吻合技术和瓣膜手术操作，取得了良好的效果。结论:在研究生学习阶段，不仅要注重理论和科研，也要培训外科操作技能，相应缩短心脏外科医师的临床培养周期。

心脏外科医生;外科操作培养;微血管吻合;瓣膜手术

心脏外科素以难度大、风险高著称，随着心脏外科技术的不断发展，如何缩短心脏外科医生的培养周期，培养人才梯队，已经成为各大心脏中心都需要面临的问题。以北京大学医学部为例，心脏外科等临床科室的研究生主要来源是其八年制本科生，当他们进入临床阶段时都已经接近而立之年。由于目前的研究生培养多注重基础和科研方面的培养，缺乏外科基本功的训练，一旦进入临床阶段，在手术台上往往帮不上忙，显得“笨手笨脚”，给他们心里阴影和挫折感，不利于未来专业发展［1］。因此我们尝试在心外科博士研究生进入临床实习阶段后，组织他们利用离体猪心学习微血管吻合和瓣膜手术技术，并作为一项考核制度坚持下来。近十年来已经用该方法培训了35人，使他们熟练掌握了心外科相关手术技术及练习方法，缩短了培养周期，取得了良好的效果，现报告如下。

一、对象与方法

1.对象。从2003年到2013年，把北京大学第三医院、人民医院的心脏外科研究生35名学生作为培训对象，开始外科操作技能培训。

2.方法。我们利于离体猪心、猪股动脉和我们发明制作的离体心脏外科手术模拟训练器，模拟临床上冠状动脉搭桥术和瓣膜替换术的操作过程，对培训对象进行心外科操作技能培训。

二、利于离体猪心模拟微血管吻合和瓣膜手术培训的具体实施

1.培训带教教师。按照北京大学医学部的要求，带教教师均为多年从事心外科学临床工作的具有副主任医师职称的教师。他们具有扎实的心脏外科学基本功和丰富的临床经验，但是在长期的工作中，也养成了一些随意性和自创性，不符合外科学规范化操作的要求。因此，首先需要对带教教师进行规范化的培训。培训的方法是请我科主任，我国著名的心脏外科专家万峰教授对带教教师进行集中培训，讲解教学方法，介绍教学经验，直至达到规范化要求。

2.制作规范化操作的教学录像片。由心脏外科专家万峰教授做操作演示，模拟临床手术程序，从离体猪心脏摆放、纱布的铺垫、稳定器使用、冠状动脉暴露和切开，到微血管吻合技术等;二尖瓣成形术，包括成形环的使用、后半叶楔形切除缝合;二尖瓣替换术包括保留前叶、后叶和全部瓣叶。并制作成教学录像片发给研究生们，使他们可以在操作学习中观摩对照，保证操作的规范性和正确性。

3.加强学生规范化操作训练。利用业余时间，由辅导教师组织和指导心脏外科研究生，在反复观看手术演示录像和辅导教师的演示和讲解技术要点后，开始进行练习。每两名研究生作为一个学习小组，一人作为助手，手持Debakey镊子夹持离体猪股动脉血管，并协助术者提线;另一人作为术者，练习离体猪心的摆放、垫纱布、正确使用稳定器固定心脏、冠状动脉的切口选择、切开，前向剪刀扩大冠状动脉切口，放入冠状动脉腔内分流栓以及练习使用钻石头无创镊和显微笔试持针器进行血管吻合，具体吻合方法:依次从前降支远端吻合到右冠状动脉的远端吻合，再到回旋支的远端吻合。最后由指导教师剪开吻合口，直视下观察吻合口的情况，观察针距、边距是否合适，有无外膜内翻由，现场进行点评。术者和助手换位，反复进行上述操作。指导教师负责记录每位受训人员的吻合时间，吻合血管的质量等问题。瓣膜模拟手术，包括瓣膜成形和瓣膜替换术两种手术方式。二尖瓣成形术，包括成形环的使用、后半叶楔形切除缝合;二尖瓣替换术包括保留前叶、后叶和全部瓣叶;主动脉瓣替换手术包括模拟临床上主动脉瓣环切开，主动脉根部补片扩大的各种方法。每个研究生受训时间大约半年左右，每周一次。

三、结 果

自2003年到2013年的10年中，北京大学第三医院和人民医院共有35名心脏外科研究生进行了冠状动脉搭桥术血管吻合技术和瓣膜手术的培训。各科带教老师反映心脏外科研究生外科学基本功扎实，参与手术时能够较好地与手术者配合。有5名心外科研究生在毕业后走上工作岗位，显示出了扎实的微血管吻合技术，目前已经能够独立从事非体外循环下的冠状动脉搭桥术，另有10名可以在上级医师指导下完成冠状动脉搭桥术和二尖瓣、主动脉瓣膜替换术等常规手术。余下的20名学生也都在临床和实习中做出令人满意的成绩，显示出了扎实的功底，普遍反应其外科学操作娴熟和规范。

四、讨 论

心脏外科是公认的高风险科室，心脏外科医生的学习周期长，成熟晚，黄金期很短。我们在临床实践中发现，如果按照传统的外科手术等级，那么正常情况下外科医生必须经过住院医师、主治医师培养阶段，这一阶段主要还是开、关胸，建立体外循环以及简单的先天性心脏病，房间隔缺损、室间隔缺损等手术，这一阶段大概需要8-10年时间;而相对难度较大的手术，例如心脏瓣膜替换术、冠状动脉搭桥术需要到副主任医师后才可能真正接触，那么一般情况下外科医生以已经是35-40岁了，加上每种心脏手术的学习曲线，一名成熟的心脏外科大夫一般要40-45岁［2-3］。

如何缩短心外科医生的培养周期，一直是心脏外科发展中需要面临的重要课题。我们选取了显微血管吻合和瓣膜手术技术培训作为突破点，一方面显微血管吻合和瓣膜手术技术学习曲线相对长，而且特别适合从年轻医师培训入手，正所谓“童子功”;另一方面，而目前不少心外科研究生都是八年制，加之一些硕士、博士培训，进入心外科实习的临床阶段年龄已经近而立之年，由于目前的培养体系的关系，研究生教育主要集中在理论和科研方面，而临床操作技能方面训练欠缺。由于缺乏基本功的训练，一旦进入临床阶段，往往笨手笨脚，帮不上忙，总是“挨说”极有可能带给年轻一代心里阴影和挫折感，相比较其他专业例如普外科、骨科存在相当大心理落差［4-5］。

非体外循环下的冠状动脉搭桥手术正在成为冠状动脉外科的主要手术方式，逐渐被许多心脏中心接受。非体外循环下冠状动脉搭桥术通过避免体外循环和缺血再灌注来减少对心脏和全身器官的损害，达到更加微创的目的。然而正如所有的微创技术一样，非体外循环下冠状动脉搭桥术也同样存在学习曲线的问题。对于初学者的非体外循环下冠状动脉搭桥技术培训应该有更加合理有序的方式，使培训过程更加平稳，尽可能减少技术培训阶段的偏差和不足，减少患者的损失。我们注意到冠状动脉外科的培养往往不同于其他外科技术，其中很大一部分时间用于花在精细操作的训练、手术配合和对手术方式的理解上。有关专家研究中曾经提出过的学习曲线和培训过程的设想，认为一名成熟的冠脉外科医生经过大约30例体外循环下冠状动脉旁路移植术训练，再加50例左右非体外循环下的冠状动脉搭桥术的探索，基本可以掌握非体外循环下的冠状动脉搭桥术［6-8］。瓣膜手术同样也需要对瓣膜解剖和生理功能的充分理解和反复操作，例如二尖瓣成形术，包括二尖瓣成形环的使用，二尖瓣替换术中的保留部分和全部瓣叶的方法;主动脉瓣替换术中对于小主动脉瓣环的处理方法，加强这些方法的学习和培训会对心外科的研究生未来的临床工作有很大帮助。因此，我们开始尝试在心外科博士研究生进入病房开始实习阶段，利于业余时间，就对他们进行离体猪心的搭桥和瓣膜手术训练，培养他们微血管吻合和瓣膜手术技术，并作为一项考核制度坚持下来，近十年来已经用该方法培训了35人，使他们熟练掌握了精细血管吻合和瓣膜手术技术，以缩短培训周期。为了能够最大限度的模拟心脏外科手术情景，我们设计了冠状动脉搭桥术模拟训练器和瓣膜手术训练器，全程模拟临床上的非体外循环下冠状动脉搭桥术和瓣膜手术。

总之，我们认为在研究生学习阶段，不仅要注重理论和科研，也要培训外科操作技能，缩短心脏外科医师的临床培养周期，这对心外科整体的发展是有益的，应该加以推广。

［1］李温斌.论心脏外科临床型研究生的专业理论课学习［J］.首都医科大学学报(社会科学版)，2010，8(2):112-115.

［2］陈 彧，万 峰.初学者第1个100例非体外循环冠状动脉旁路移植术体会［J］.中国微创外科杂志，2006，6(11):842-8444.

［3］万 峰，陈 彧，江 龙.1198例非体外循环冠状动脉搭桥术的早期临床分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19(1):16-18.

［4］Murphy GJ，Rogers CA，Caputo M，et al.Acquiring proficiency in offpump surgery:traversing the learning curve，reproducibility，and quality control［J］.Ann Thorac Surg，2005，80(5):1965-1970.

［5］Novick RJ，Fox SA，Stitt LW，et al.Assessing the learning curve in offpump coronary artery surgery via CUSUM failure analysis［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):S358-362.

［6］Abdelbar A，Azzam R.eComment.Learning curves in coronary revascularization［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(2):208.

［7］Murzi M，Caputo M，Aresu G，et al.Training residents in off-pump coronary artery bypass surgery:a 14-year experience［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(6):1247-1253.

［8］Pettinari M，Sergeant P，Meuris B.Quantification of operational learning in off-pump coronary bypass［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，43(4):709-714.

G643

A

1002-1701(2015)08-0122-02

2014-08

吴 松，男，医学博士，主治医师，研究方向，心血管外科基础与临床。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.065