羊膜移植及自体角膜缘干细胞移植在翼状胬肉等眼表疾病中的应用

【摘要】 目的 探讨羊膜移植及自体角膜缘干细胞移植在眼表疾病治疗的临床效果。 方法 采用甘油保存人羊膜、自体角膜缘干细胞治疗较大面积胬肉、复发胬肉、热化学烧伤致睑球粘连及大泡性角膜病变等眼表疾病，共37例42只眼。 结果 羊膜移植及自体角膜缘干细胞移植或联合治疗对重建眼表效果满意，且术后不适症状较轻、创面恢复较快。 结论 羊膜移植及自体角膜缘干细胞移植对眼表重建眼表均有重要良好的功效，能显著降低疾病的复发率。

doi: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.025

作者单位：118002　辽宁省丹东市中心医院眼科

The Application of Amniotic Membrane Transplantation and Autologous Limbal Stem CellsTransplantation on Pterygium of Ocular Surface Disease

QU Guanghui　SU Ting　KONG Guang (Department of Ophthalmology, Liaoning Province Dandong Central Hospital, Dandong　118002, China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of amniotic membrane transplantation and autologous limbal stem cell transplantation in ocular surface disease treatment. Methods Using glycerin preserved human amniotic membrane, corneal limbal stem cell autograft for treatment of pterygium, recurrent pterygium, large area of thermo chemical burn caused symblepharon and bullous keratopathy ocular surface disease, a total of 37 cases 42 eyes. Results The amniotic membrane transplantation combined with autologous limbal stem cell transplantation or combined treatment for ocular surface reconstruction with satisfactory effect, and postoperative discomfort symptom is lighter, faster wound healing. Conclusion Amniotic membrane transplantation combined with autologous limbal stem cell transplantation in ocular surface reconstruction of ocular surface are important effect, can significantly reduce the recurrence rate.

[Key words]Amniotic membrane transplantation, Corneal limbal stem cell transplantation, Pterygium, Ocular surface disease

眼表包括上下睑缘皮肤之间的全部粘膜上皮部分，眼表和泪膜之间的紧密关系确保眼表健康。眼表泪膜疾病分为上皮病变和泪液病变；随着角膜缘干细胞理论和泪液学的发展，羊膜对眼表疾病治疗有了较大进展，眼表重建术是治疗眼表疾病的重要手段，而干细胞移植则是眼表重建术的关键 [1]。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组病例共37例，42只眼，年龄：25～70岁，其中复发性胬肉10眼，4眼行羊膜移植，6眼联合自体角膜缘干细胞移植；原发性大面积胬肉20眼，其中12眼行羊膜移植，8眼联合自体角膜缘干细胞移植；热化学烧伤致睑球粘连8眼，其中5眼行羊膜移植，3眼，联合自体角膜缘干细胞移植；大泡性角膜病变4眼均行羊膜移植。

1.2　羊膜制备及保存

取HbsAg、HIV、衣原体、梅毒检查均为阴性的健康剖腹产孕妇胎盘，将胎盘冲洗干净，放入2.5 μg/ml的两性霉素B溶液、0.43 u/ml庆大霉素溶液、60 mg/ml洁霉素溶液中浸泡，钝性分离羊膜，上皮面朝上平铺于手术消毒粘贴纸上，剪成6×3 cm大小，放入纯甘油内密封，置于冰箱中，使用时将羊膜片甘油冲洗干净，放入林格氏液中复水半小时，再放入1:4 000 u庆大霉素生理盐水中浸泡15分钟，用生理盐水冲洗后使用 [2]。

1.3　自体角膜取材

于自体同侧或对侧眼正常角膜缘取材，分离2 mm±球结膜（不含筋膜）至透明角膜缘内约1 mm带透明角膜上皮约1 mm，长度与被移植创面相当。

1.4　手术方法

局部浸润麻醉，清除胬肉瘢痕病变组织，睑球粘连尽量分离充分，烧伤者尽量保留健康角膜缘及角膜上皮，将移植片上皮面向上平铺于创面上，与结膜切缘对合良好，浅层巩膜固定不留间隙，如联合干细胞移植时取自体植片，手术时植片与植床两侧游离缘衔接良好。

2　结果

术后随访2～12个月效果良好满意，刺激症状较轻，创面恢复较快，大部分病例视力有不同程度改善；2例2眼复发胬肉因羊膜早期（3～4天）融解脱落后，逐渐再发胬肉；3例3眼睑球粘连部分缓解；2例2眼绝对期青光眼大泡性角膜病变缓解2月及半年后复发。

3　讨论

近年来随着人们对羊膜的特性、功能及作用机制有了更详尽的了解，羊膜有抑制炎症，能降低角膜炎性反应、促进角膜上皮化的作用，可以有效的治疗持续性角膜上皮缺损病变，并提高干细胞移植的成功率；而且羊膜还有抗粘连及瘢痕、减轻血管化、促进上皮增殖及愈合的作用，被较广泛应用于胬肉、复发胬肉、大泡性角膜病变等眼表疾病中。羊膜移植术后1～2 w，羊膜自行溶解、脱落，沉积于前弹力层为轻度雾状混浊，持续达3月之久，对于角膜缘干细胞功能显著受损或缺失的病例，应联合角膜缘干细胞移植。

关于手术方法主要有以下几点需要注意：（1）移植时机：局部炎症反应较轻或相对稳定，新生血管生长不旺盛时即可手术，对于损伤严重、面积较大需联合自体角膜缘干细胞移植者，可先行单纯羊膜移植，待自体体外角膜缘干细胞培养完成（一般需1～2周）后再行联合手术；（2）角膜缘干细胞取材位置应尽量取上方，此处干细胞较多，从结膜侧分离更佳，因易于分离且可使取材较为平整；（3）麻醉相关因素：应用爱尔卡因作为表麻药物可以准确切除病变组织，而且植床大小与植片大小能达到很好匹配，切除部分的周围结缔组织边缘不会肿胀变薄，能够很好的对位缝合，提高了手术效果。

羊膜移植及自体角膜缘干细胞移植手术治疗眼表疾病效果是确切可靠、显效的。在以往治疗复发性胬肉中，亦有应用丝裂霉素、激光治疗等方法，其具有出血少、术野清晰、治疗时间短、手术损伤小、感染机会少、对患者日常生活影响小、安全性高等优点，但其远期疗效、复发率及与其他方法如联合治疗的效果比较有待进一步观察；另外新近有关胬肉复发及新生血管形成的分子机制研究中，总结提到血管内皮因子、色素上皮衍生因子、基质金属蛋白酶、环氧合酶2、以及其他影响因素包括各种炎性因子、生长因子以及炎性细胞浸润等，新方法中就有针对抑制新生血管形成的药物治疗研究，许多新生血管相关细胞因子及其受体特异性阻断剂，如贝伐单抗、雷珠单抗等也逐渐被用于临床试验，这也成为治疗与新生血管相关疾病的亮点，希望将来有更安全、有效的方法和药物应用于临床。