第三代EMS经肾镜肝内胆管结石碎结石清石的临床观察

【摘要】目的 探求治疗肝内胆管结石的一种手术方式。方法 在彩超引导下穿刺含结石肝内胆管，置入斑马导丝，扩张穿刺道，置入肾镜，第三代EMS的超声探针经肾镜碎石并同时取出碎石，术毕置引流管于肝内胆管。结果 21例肝内胆管结石手术顺利完成，无严重并发症及结石残留。结论 第三代EMS经肾镜肝内胆管结石碎石清石手术安全、有效。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308（2015）04-0032-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.025

作者单位： 245900 安徽省徽州区黄山新晨医院

Clinical Curative Effect in the Porphyrization and Clearance of Intrahepatic Bile Duct Stone by the Third Generation of EMS with Nephroscope

XU Chaoyu WANG Jian PENGJunjia LI Yan WANG Jianqing , Huangshan Xinchen hospital, Huangshan 245900, China

[Abstract] Objective To investigate a kind of operation method in the management of intrahepatic bile duct stone. Methods To utilize paracentesis into the intrahepatic bile duct with calculus by color Doppler echocardiograph guided, insert zebra guide wire, dilate pricking canal and insert nephroscope. The intrahepatic bile duct stone was to be crushed to pieces and precluded cleanly by ultrasound exploring needle with third generation of EMS inserted. The drainage tube was inserted into intrahepatic bile duct after paracentesis procedure. Results The operation was completed smoothly in the 21 patients with intrahepatic bile duct stone. There was not any severe complication and residual calculus. Conclusion The porphyrization and clearance of intrahepatic bile duct stone by the third generation of EMS with nephroscope is safely and effectively.

[Key words] The third generation of EMS, Nephroscope, Intrahepatic bile duct stone, Porphyrization and clearance of calculus

肝内胆管结石是胆道外科的难题之一 [1]，传统的手术方法创伤大，并发症相对较高，力求安全高效的微创手术是当今胆道外科临床工作者的任务 [2]，我科于2007年6月～2010年3月共收治肝内胆管结石患者203例，对其中21例患者实施第三代EMS经肾镜肝内胆管结石碎石清石微创手术，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　器械简介

主要有第三代EMS，肾镜，超声手柄及探针，灌注泵，筋膜扩张器，金属扩张器，斑马导丝。

1.1.1　第三代EMS 集超声和气压弹道为一体，本手术主要利用其超声碎石功能。

1.1.2　肾镜 类似腹腔镜，不同的是镜体中空，便于碎石器械进出，配有进水端口，接监视器的尾端与镜体 约为120°的钝角。

1.1.3　超声手柄及探针 超声手柄前端接探针，探针为中空特殊金属材料管道，尾部有两个接口，一个接第三代EMS用于传导超声，一个接负压吸引器，碎石吸入探针后在超声波的震荡下不会引起探针管道的堵塞。

1.1.4　灌注泵 用于将生理盐水泵入胃镜，流量可调整。

1.1.5　筋膜扩张器 用于扩张穿刺道，一般备10、12、14、16、18、 20、22号7根，单位为Fr（3 F=1 mm）。

1.1.6　金属扩张器 为套迭式金属扩张器。

1.1.7　斑马导丝 前质地柔软，不易损伤胆管粘膜。

1.2　一般资料

全组病例21例。男性7例，女性14例，年龄31～65岁，平均年龄47.7岁，既往有1～3次胆道手术史共9例，合并门脉高压症2例。所有患者均表现不同程度的肝区不适，9例有间隙发热史，伴有不同程度的黄疸，胆红素24～35 mol/L，平均26.7 mol/L，本组患者均经B超，MRCP证实为区域性单发肝内胆管结石。

1.3　结石大小及肝内分布

结石经B超和MRCP检查测量体积最小者约1.5×1.6×2.3 cm 3，最大者约为2.4×2.6×3.1 cm 3，右前叶16例，右后叶3例，左外叶2例。

1.4　手术方法

全麻，平卧，右侧抬高15度斜坡位，彩超引导下于右胸壁处穿刺含结石肝内胆管（穿刺通道避开肝内大血管），抽取胆汁后，穿刺针置入斑马导丝，导丝进入肝内胆管的长度应尽量长些，以免滑脱，切开穿刺点皮肤约2 cm固定斑马导丝，拔出穿刺针，标记穿刺针进入体内长度，用10～16号筋膜扩张器在斑马导丝引导下依次扩张通道达16 Fr（3 Fr=1 mm），16号筋膜扩张器鞘内置入金属扩张器，在金属扩张器的引导下，将24 Fr大小的肾镜鞘置入通道内（肾镜外经20.6 Fr），将连接灌注泵的肾镜缓慢放入肾镜鞘，调节进水流量，直视下将肾镜推置含结石的肝内胆管，将连接好第三代EMS和负压吸引的第三代超声手柄探针从肾镜工作通道送抵结石部，负压吸引压力调整0.2 kPa左右，激发超声，在碎石的同时将碎石吸入探针内，碎石最终流入结石收集瓶内，吸清视野内结石，仔细检查有无结石残余后取出肾镜，经过通道将20号胶管送入肝内胆管，拔出肾镜外鞘，胶管固定于胸壁，脐孔戳孔置入腹腔镜，肋缘下戳孔置入吸引器吸尽腹腔含胆汁液体，反复冲洗腹腔直至吸出液体澄清，小网膜孔置胶管引流一根穿出体外固定于腹腔，有胆道手术史者因上腹较明显粘连，无需腹腔镜辅助检查。

2　结果

全组手术均顺利完成，术中术后无大出血，术后第5天拔出腹腔引流管，无胆漏并发症发生，3个月后拔出肝内胆管引流管，拔管前做引流管造影，无结石残留，各胆管充盈良好。

3　讨论

肝内胆管结石是我国的常见病之一，部分地区发病率仍较高，由于肝内胆管结石本身复杂性，其治疗一直是胆道外科的难题 [3]，临床上常用的肝实质切开取石，肝部分切除等治疗方法，创伤大，并发症相对较高 [4]，本研究在总结经皮肾镜碎石清石的经验后发现：肝内管道结构虽然比较复杂，但是只要肝内胆管扩张达一定程度，在避开肝内大血管时，运用经皮肾镜碎石的原理处理肝内胆管结石应同样行之有效，在临床开展第三代EMS经肾镜肝内胆管结石的工作证实了这一设想。

3.1　病例选择

要确保第三代EMS经肾镜肝内胆管结石碎石手术的成功，病例选择至关重要，其关键条件是含结石胆管局部扩张直径应超过2 cm；胆管扩张程度越重，手术成功率越高，因为只有明显扩张的胆管才易建立碎石通道。

3.2　穿刺定位

一般取右胸壁为穿刺点，通道的设计应以距结石最短距离为准，有时为了避开肝内大血管和右下肺组织，可适当调整穿刺角度，引导穿刺的B超最好用多谱勒彩超 [5]，因为它可清晰辨认肝内大血管。

3.3　碎石操作

碎石时一定要控制水泵的水流量，一般以术野清晰为准；水流量过大，可能造成结石漂移造成结石残留；水流量过小术野模糊影响碎石操作，此外，碎石时不能一开始就把结石全部粉碎，这样会导致水流冲击碎石漂移引起结石残留，应粉碎一部分结石吸尽后再继续碎石，在残石体积很小时应降低水流量来控制结石漂移。

由于本研究中开展的第三代EMS经肾镜肝内胆管结石碎石清石术的病例不多，其远期效果和远期并发症有待临床进一步研究。