循证医学在肝脏占位病变定性诊断中的应用价值

秦建民 顾新刚

循证医学在肝脏占位病变定性诊断中的应用价值

秦建民 顾新刚

肝脏占位病变快速而准确地明确病变性质，对于制定治疗方案至关重要，传统的临床医学诊治模式是经验推理，缺乏科学可靠地证据支持，导致漏诊、误诊率增加，使患者延误治疗。循证医学是有别于传统的临床医学的经验推理方法，可以帮助临床医生依据患者具体情况科学地选择各种诊断措施，在快速而准确地明确肝脏占位病变的性质方面具有重要的应用价值。

肝脏；占位病变；循证医学；定性诊断

肝脏占位性病变中，恶性疾病以肝癌多见包括原发性肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌）和转移性肝癌，其次肝纤维板层癌、肝母细胞瘤、肝淋巴瘤、肝内胆管囊腺癌等较少见疾病。肝脏良性占位疾病以肝脓肿、肝囊肿、海绵状血管瘤多见，其他如肝脏局灶性脂肪变性、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、肝纤维瘤等较少见，且症状缺乏特异性，易导致误诊。对于发现肝脏占位病变的患者，如何快速而准确地明确病变性质，对于制定治疗方案至关重要，传统的临床医学诊治模式是经验推理，缺乏科学可靠地证据支持，导致漏诊、误诊率增加，使患者延误治疗。循证医学是寻求证据和应用证据的医学，提倡将现有的最佳证据应用于诊治患者的决策中。循证医学是有别于传统的临床医学的经验推理方法，可以帮助临床医生科学地选择诊治措施和总结临床经验，从而提高实际工作能力［1］。本文结合作者在临床工作中应用循证医学实践，结合相关文献，探讨循证医学在肝脏占位病变定性诊断中的应用价值。

1 掌握肝脏良恶性占位疾病的临床特点是肝脏占位病变定性诊断的基础

肝脏局灶性结节增生占肝脏原发良性占位病变的8％，多见于30～50岁的女性（80％～95％），大多数患者（40％～80％）没有任何症状或仅有右上腹部不适、腹痛、肝功能异常［2-3］。肝腺瘤常为单个，圆球形，与周围组织分界清楚，主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切，临床症状隐匿，临床体检发现。肝血管瘤、肝囊肿、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝纤维瘤和肝局灶性脂肪变性临床无症状、体检发现，部分患者病变增大到一定程度出现上腹部胀满不适、隐痛等表现。肝包虫病（疫区包虫感染，皮肤Cosani试验阳性）、肝脓肿（细菌或阿米巴原虫感染引起）、肝结核（常有结核病史或发现肺或肺外其他器官有结核病灶，皮肤结核菌素试验阳性）和肝脏炎性假瘤与感染、免疫反应和原发性硬化性胆管炎引起的炎性反应有关）。肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，多有乙或丙型肝炎病毒感染、长期酗酒等因素引起，起病隐匿，早期无明显特异性症状，确诊时多为中晚期。肝内胆管癌多有肝内胆管结石、血吸虫感染等病史，无特异性临床表现。转移性肝癌有多有原发恶性肿瘤病史和临床表现。肝纤维板层癌、肝母细胞瘤、肝淋巴瘤、肝内胆管囊腺癌起病缓慢，临床主要表现为上腹部疼痛、腹胀和（或）上腹部包块。肝脏恶性占位病变肿瘤坏死合并感染可有寒战、发热，肿瘤压迫胆管出现黄疸等症状。无论是肝脏良性还是恶性占位疾病，首先必须掌握这些疾病的临床特点，才能采取针对性的一系列检查措施进行诊断与鉴别诊断。

2 充分了解针对肝脏占位病变各项检查的优缺点是定性诊断的重要保证

肿瘤血清学标志物用于肝脏良恶性占位病变性质鉴定，具有灵敏度高、快速、简便易行、重复和动态监测优点，尤其一些新的肿瘤标志物发现为肝脏占位病变鉴别具有重要作用。以血清甲胎蛋白400 μg/L作为原发性肝癌诊断标准，敏感性不到50％，400 μg/L与200 μg/L比较，二者特异度基本相同（97.7％和97.0％），但敏感度明显低于200 μg/L（42.2％和56.6％）［4］。其他多种有效的生物标志物如岩藻糖苷酶（AFU）、异常凝血酶原（DCP）、高尔基体蛋白73（GP73）、甲胎蛋白异质体3（AFP-L3）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA19-9、CA50、CA125等）等在临床应用价值得到了充分肯定，对于病变性质的鉴定和对AFP阴性肝癌患者的诊断有较好的互补作用，但特异性有待于临床大样本进一步验证。

肝脏同时接受肝动脉（25％～30％）和门静脉（70％～75％）双重血供，以门静脉血供为主。肝脏超声造影时肝组织存在动脉相、门脉相和延迟相，CT增强扫描检查时肝组织表现为动脉期、门脉期和平衡期，肝动脉期/相肝动脉明显增强，肝实质无明显对比增强；门静脉期/相肝实质对比明显增强，密度均匀一致；平衡期/延迟相肝实质增强密度逐渐下降。利用这一特点并结合肝占位性病变的血供来源和血供丰富与否等，通过注射造影剂可以使肝脏、血管和病灶之间产生更强的对比，并且获得病灶在动脉期/相、静脉期/相和平衡期/延迟相不同的动态变化情况，从而鉴别肝占位病灶的性质。正常肝实质磁共振平扫表现为T1WI中等信号，T2WI低信号，而多数肝占位性病变有水分增多的特征，亦可为T1WI低信号，T2WI高信号。通过不同的信号能够较为容易地发现肝占位性病变，评估估病灶大小、形态及数目；对比剂增强扫描通过局部顺磁作用缩短组织的纵向驰豫时间，使病灶在T1相上信号增强，磁共振增强检查分为动脉期、门静脉期和延迟期，通过观察不同时相肝占位性病变动态变化特点，鉴别肝占位性病变性质。

超声造影检查时肝脏良性占位病变表现为快进慢出，延迟期的表现异常重要，其对良恶性疾病的判断有重要的意义，恶性病变延迟期一般为低增强，良性病变多为等增强或高增强，能明显提高肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力［5］。常规超声和超声造影对肝细胞癌诊断正确率分别为86.8％、88.6％，对转移性肝癌分别为97.6％、99.2％。对肝内胆管癌、血管瘤、局灶性结节增生、肝硬化结节、不均匀脂肪肝和其他病变，诊断正确率常规超声为26.2％～71.9％，超声造影为46.4％～92.9％［6］。超声造影、增强CT、增强MRI对肝脏恶性肿瘤的诊断均有较高的准确率，超声造影诊断准确率达94.6％，增强CT或MRI诊断准确为90.6％，超声造影对微小病灶及瘤内供血血管的显示优于增强CT和MRI［7］。PET-CT利用18F-FDG作为葡萄糖类似物可被转移至细胞内，但不能参与葡萄糖代谢，使18F-FDG积于细胞内，肿瘤细胞糖代谢较正常细胞明显增强而摄入大量的18F-FDG。故可以使18F-FDG在肿瘤细胞中大量堆积，从而鉴别肿瘤与正常组织。肝占位性病变中，恶性肿瘤放射性浓度随时间而增高，间隔1～2小时的两

次显象使大多数恶性病灶的放射性浓度随时间而增高，而良性病灶通常在早期明显增高，后期下降，因此这种差异性可以用于鉴别良恶性肝占位性病变［8-9］。

数字减影血管造影（DSA）是一种有创检查，通过肿瘤染色血管数量、形态和消退时间等鉴别转为病变性质。对于＜0.5cm肝癌，增强CT与DSA检出率分别为43.5％、86.9％；MRI与DSA比较其检出率分别为93.1％、89.7％；对于＞0.5cm＜lcm的肝癌病灶，增强CT与DSA比较其检出率分别为86.5％、94.2％；MRI与DSA比较其检出率分别为100％、95.8％；对于＞1cm肝脏肿瘤，CT、MRI和DSA检出率均为100％［10］。细针穿刺活检（FNA）诊断肝病变的灵敏度为67％～100％，特异度为80％～100％。肝内新发现结节（＜2cm）且不伴有AFP升高的肝硬化患者常需行穿刺活检，但是应注意肝癌活检后针道肿瘤种植的总发生率为2.7％，每年的发生率为0.9％［11］。因此DSA和FNA虽然具有高的诊断准确率，但是作为有创检查，是最后选择的检查手段。

3 依据患者临床特点，合理选择个体化的检查方法是明确肝脏占位病变性质的关键

对于发现肝脏占位病变的患者，首先应询问病史、临床症状，进行详细的体格检查，阅读患者已有的辅助检查结果。其次临床医生应根据目前现有的针对肝脏疾病各项辅助检查的优势，结合患者具体临床特点，合理选择一种或多种联合检查，明确占位病变的性质。在选择检查方法时应遵循由简便到复杂，由少到多，由无创到有创检查的原则，以能提高准确诊断率为准则。加强循证医学在肝脏占位病变诊断中的应用，最为重要的原则就是临床医生应彻底摒弃凭个人临床经验主观选择检查方法，而且在诊断疾病过程中，严格按照其原则指导自己的临床工作，坚持个体化合理选择检查方法，做到优势互补，以最小的创伤、最少的并发症和检查费用，在最短的时间内完成相关检查明确诊断，并在此基础上利用最好的研究依据，通过循证医学研究把它们和最可靠的医学证据结合起来，建立规范、合理的肝脏占位病变诊断模式，更好地服务于广大肝脏疾病患者。

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Application Value of Evidence-based Medicine in Qualitatively Diagnosing the Focal Liver Lesion

QIN Jianmin GU Xingang, Department of General Surgery, Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China

To quickly and accurately define the character of focal liver lesion is very important to make the therapy plan.The traditional mode

Liver, Focal liver lesion, Evidence-based m edicine, Qualitative diagnosis

R 575

B

1674-9308（2015）28-0064-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.047

200062上海，上海中医药大学附属普陀医院普外科

秦建民，E-mail：jianm inqin68@hotmail.com

上海市普陀区肝胆胰重点专科基金项目（编号：2012-B-162）

of diagnosis and treatment of clinical medicine is experiential reasoning, the mode is easily to lead to the high m issed diagnosis and misdiagnosis and to delay the timely treatment.Evidence-based medicine is experiential reasoning which is different from the traditional clinical medicine, it can help clinical doctors to scientifically select the variously diagnostic measures, and is very important application value in quickly and accurately defining the character of focal liver lesion.