中医骨伤科专科医师培训的临床带教体会

陈镇秋 陈康

（广州中医药大学第一附属医院骨科，广州510407）

中医骨伤科专科医师培训的临床带教体会

陈镇秋 陈康

（广州中医药大学第一附属医院骨科，广州510407）

中医骨伤科专科医师培训是中医住院医师培训的重要组成部分，有其独特的培养要求及带教方法，应针对不同层次、结合临床，重点培养其临床思维能力和临床操作能力，兼顾科研能力的提高，方可达到培养“实战型”中医骨伤科人才的目的。

中医骨伤科专科医师；临床带教；中医教育

广州中医药大学第一附属医院自2010年被批准为全国首个中医专科医师培训基地后，目前已毕业三届专科医师，包括三届博士和两届硕士专科医师。我院骨伤科作为学校国家重点学科中医骨伤科学的重要组成部分，肩负着培养新一代中医骨伤科专科医师的重任。本人所在的骨伤关节专科为全国骨伤重点专科，在近四年的实践中，亦对其专科医师的培训带教进行了一些有益的探索。本文旨在就如何开展中医骨伤科专科培训医师的临床带教谈谈自己的体会。

1 针对不同层次专科医师，带教方法应有不同

目前我院中医专科医师包括三大类：本科毕业生、硕士毕业生及博士毕业生。本科毕业专科医师，在校期间主要以学习基础理论知识和全科常见病种为主，骨伤科有一定涉猎。故培训阶段分普通专科培训和亚专科培训两个阶段，前一阶段主要是大范围的骨伤科各科室轮训，而后一阶段则为进一步亚专科分化培训，根据专科医师意向和医院需要，安排进入创伤、脊柱或关节疾病骨伤专科单一科室行深入学习培训。硕士和博士毕业者，由于研究生阶段已有各自专科方向的学习基础，故直接进入亚专科培训阶段。而科研方面，则博士毕业者能力更胜一筹。显然，三者的知识结构和深度是有不同的。因此，临床带教也应该根据其层次不同而各有侧重。对于本科专科医师，目前大都处于普通专科培训阶段，带教内容主要以各专科常见病、多发病为主，夯实基础，注意在带教过程中引导专科医师将各常见病种的发病、临床表现、相关辅助检查特点、治疗思路等方面的来龙去脉理顺，并从相对简单的临床操作如切开缝合、关节穿刺等开始，进行带教指导，提高其对常见疾病和常见操作的处理能力。硕士和博士专科医师主要分两类，一类是本专科的培训医师，另一类是其他骨伤专科的培训医师。对于前一类，由于专业方向与本科室相同，对本科室的常见病种的诊疗已较为熟悉，带教内容则以专科常规手术操作和疑难疾病的诊疗思路为主，示范及实操兼顾。对于其他骨伤专科来我科轮训的专科医师，因其专科知识结构亦对关节疾病方面相对薄弱，带教仍以我科常见病种为主，并重点突出各病种与该专科医师所属亚专科的疾病鉴别诊断，帮助其完善专科知识结构，并提高其疾病鉴别诊断能力。相比硕士专科医师，博士专科医师的科研能力更强，并已拥有自身一定的研究方向，故带教过程亦注意引导其专科医师发现临床中与其科研方向相关的结合点和创新点，并促使其形成新的科研思路和科研课题，实现临床向科研的转化。

2 临床具体实例为主，带动专科医师纵横学习

专科医师培训的目标，在于使其掌握本学科常见病、多发病的诊治，并能基本独立地处理专科常见的危急重症［1］。在临床带教中，不仅应注意理论与临床实践相结合，更应根据具体临床所见的病例，引导专科医师进行横向和纵向的学习，使其能够举一反三，融会贯通，做到知识结构“全而深”。例如对于一个股骨颈骨折的病人，横向带教应指出其与股骨转子间骨折、股骨头缺血性坏死等疾病的鉴别点，纵向带教则应引导专科医师对预后的判断，治疗方案的制定，手术方法的选择，内固定失败后的补救措施等等相关内容进行深入的分析。临床带教形式可以多样化，提高专科医师学习主动性和积极性。如让专科医师就某个热点专题进行小讲课，对某个疑难病例进行独立分析和讲解，给予其独立查房的机会，之后在带教中指出其不足，鼓励他们和研究生、进修生开展学术辩论等，以达到在讲课和分析辩论中巩固专科知识，提高临床应用能力的目的。

3 根据实际临床，培养临床思维及科研方向

临床工作要求医生具有一套专业的思维方式，是指导临床诊治病人不可或缺的元素，那就是临床思维。在与病人接触询问病史和体检中，医生头脑里产生知觉和表象并形成诊断假说之后，经体检、实验室检查及读X线片等应证或推翻假说，是由浅入深的过程［2］。参加中医专科培训的医师大都具备较系统的中医理论知识，对中医各个专业的基本理论、基础知识、基本技能有初步了解，但是他们的临床思维仍处在一个纵向思维状态，即对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识，而对于个体病人错综复杂的病情，如何分析判断，得出相应的诊断及处理方案这样一个横向的思维过程尚未成熟，因此在中医专科医师培训过程中，如何教会他们学以致用，培养他们科学的临床思维方法和临床决策能力就变得尤为重要［3］。在临床带教中，应帮助专科医师建立正确的临床思维模式，并加强其临床思维的训练。例如，对于膝关节疼痛的病人，专科医师首先通过采集病史和体格检查，根据现有的资料提出诊断假设，即判断该病人的最可能诊断是什么？思考应该与哪些膝关节疼痛的疾病鉴别？为了鉴别这些疾病应做哪些必要的检查？最后根据影像学及其它辅助检查结果做出正确诊断，确诊为膝骨关节炎后，根据病程的长短，临床症状的轻重，影像上病变的严重程度来综合考虑治疗措施，从而掌握保守治疗和手术的适应证。由浅入深，培养专科医师在临床中思考、解决实际问题的能力。

医学属于自然科学，医学生涯要想有旺盛的生命力和持久性，必须要培养研究型的医学人才，要有实事求是的研究态度，勇于创新和探索的研究精神，锐意进取的作风，开阔缜密的思维分析能力［4］。随着社会的发展，环境的变化，临床出现各种难以解决的新病种、新问题，需要医务工作者去逐一攻克。超前的科研意识及创新能力对于年轻医师来讲就显得尤为重要。因此，带教专科医师，除不断提高其临床能力外，还要提高其科研水平。掌握一门技术，发现感兴趣的方向，有助于其在培训结束后的二次选择或进一步深造，有助于其职业生涯的可持续发展。带教老师应在关注本学科热点前沿问题的基础上，在临床工作中鼓励专科医师发现问题，提出问题，指导其解决问题。根据其在研究生期间的主攻方向，结合科室特色，为其提出适合个人的科研方向和科研问题，并重点运用中医手段或中西医结合方法解决问题，得出治疗疾病的新方法、新思路。

4 正确阅读影像学资料

骨伤科的绝大多数疾病的诊断及术后效果的评估都离不开影像学，因此在骨伤科专科医师的临床带教中，培养专科医师的阅片能力是十分重要的。必须培养其全面分析的能力，掌握看片的顺序。当发现临床表现与影像学不符时，需要把相关资料结合在一起，认真讨论研究，才能作出正确的诊断。另外，我科在平时工作中，将制作病人临床交班PPT做为科室常规，并在每天的早晨全科交班中进行逐一介绍和病例讨论，这样，专科医师对常见病种影像学表现的认识得以反复强化，并在全科病例讨论中认识了大量的临床疑难罕见病例的影像特点，大大提高了专科医师的临床阅片能力。同时，这种方法亦使所有病例的完善影像学资料得以及时收集，并分类整理存档，为制作临床带教课件和科研提供了大量宝贵而真实的资料，值得普遍推广。

5 提高专科医师技能操作

骨伤科是一门实践性很强的学科，实践是获得经验和临床技能的主要途径［5］。例如骨伤科专科中的物理检查，在骨科疾病的诊断中十分重要，临床上许多疾病通过物理检查就可能确立诊断。专科医师踏入临床的时间尚短，许多病种的特殊体格检查可能学习期间并没有见过或亲手操作过。但是，单单靠学习书本上的内容，常常无法得到一个形象的感性认识，以及标准的操作能力。为解决这一矛盾，在临床中结合具体病例进行系统的体格检查带教是非常重要的。首先，带教老师进行体格检查示范，检查顺序按照望、触、动、量、反射、特殊试验等进行，注意检查手法正确，让专科医师掌握阳性和阴性体征的表现和相应的临床意义。然后，让专科医师亲手练习检查手法，并针对性地纠正其错误。又如，在临床工作中，努力给专科医师提供一些亲手进行临床操作的机会，如清创缝合、打结、切开、常见手术操作，以及骨折手法复位、小夹板或石膏外固定、关节穿刺等，在示范操作、讲解要领和注意事项后，让专科医师亲自操作，同时带教过程中做到“放手不放眼”。实践证明，这种方法能迅速提高专科医师的实际操作能力，真正达到培养“实战型”骨伤科专科医师的目的。

［1］黎佳思，张雷.神经内科规范化培训住院医师带教体会［J］.现代医药卫生，2012，28（9）:1420-1421.

［2］刘德云.骨科临床带教方法的探讨［J］.首都医科大学学报，2007（suppl）：233-234.

［3］汪双双，李培武，杨晓军.中医专科医师培训方式的探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（2）:60-62.

［4］陈绍洋，朱萧玲，候丽宏，等.探索住院医师规范化培训符合21世纪医学人才标准［J］.国际麻醉学及复苏杂志，2009，30（4）:379-381.

［5］林宏生.浅谈如何提高顾客教学质量［J］.医学教育，2010，48（10）:84-85.

Experience on Clinical Teaching Methords for Chinese Medical Speciallist of Orthopedics and Traumatology

CHEN Zhenqiu，CHEN Kang
（Department of orthopedics，first affiliated hospital，Guangzhou university of Chinese medicine，Guangdong province，Guangzhou 510407，China）

Chinese Medical Speciallist training of Orthopedics and Traumatology is the important part of Chinese Medical Speciallist training，which has the special training characteristic and teaching method.It should make the teaching on the basis of different level and combining the experience of clinic practice，focus on training the clinical thinking ability and operational capacity，and give consideration to improve the scientific research capacity at the same time.Thus，the goal of cultivating strength Chinese Orthopedics and Traumatology talent can be achieved.

Chinese Medical Speciallist of Orthopedics and Traumatology；clinical teaching methods；Chinese medical education

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.057

1672-2779（2015）-02-0109-02

苏玲 本文校对：张庆文

2014-11-10）