冯建华补中益气汤治疗原发性甲减临床经验※

徐灿坤

（山东中医药大学第二附属医院内分泌科，济南250001）

冯建华补中益气汤治疗原发性甲减临床经验※

徐灿坤

（山东中医药大学第二附属医院内分泌科，济南250001）

冯建华教授摒弃了肾阳亏虚为原发性甲减基本病机的说法，提出本病的基本病机为脾气亏虚，中气下陷，肾阳亏虚为其发展过程的晚期阶段。所以其治当首选益气健脾，升阳举陷法。在临床上治疗本病时常选用补中益气汤作为基础方，取得了较好的临床疗效。

补中益气汤；原发性甲减；名老中医经验；瘿瘤

山东中医药大学第二附属医院冯建华教授是全国第四批、第五批名老中医药专家师承工作指导老师，山东省名中医药专家。冯教授从事中医内科临床工作40余载，尤其擅长内分泌代谢性疾病的中医药诊治研究，效验俱丰。笔者作为全国第五批师承学员，有幸师从冯教授临证，受益良多，兹将冯教授运用补中益气汤治疗原发性甲减的临床经验总结如下。

原发性甲减中医学无对应病名，根据本病临床主要表现可归属于“瘿病”、“水肿”、“虚劳”、“痰饮”等范畴，阳虚为其共同的病理基础。邝安堃等［1-2］研究认为，甲减属于中医学的阳虚证，温肾助阳补气中药治疗可减轻临床症状和体征，中药合并小剂量甲状腺片能产生比单用小剂量甲状腺片更显著的疗效。宗此说者甚多［3-6］，诸多医家大都认为原发性甲减的病机以心、脾、肾阳虚为主，其中以肾阳亏虚为基本，涉及肝脏，常有挟痰挟瘀的表现，治疗上以温肾助阳为主［7］，方选金匮肾气丸、右归丸、真武汤、参芪桂附汤等。

笔者在跟师临证实践中发现，冯教授治疗原发性甲减不拘于温肾助阳方药，常选用补中益气汤作为基础方，随症加减，每能收到较好疗效。冯教授之所以选用本方作为治疗原发性甲减的基础方，是基于多年临床经验和对本病深刻认识，下面简要分析之：

1 原发性甲减病因病机再认识

传统中医学认为，原发性甲减多因先天禀赋不足，五脏失于温煦；或饮食、情志损伤脾胃之气，后天失养；或劳倦内伤、大病久病致阳气受损；或崩漏不止、大汗淋漓致亡阳虚脱；故认为本病的病机关键以肾阳亏虚为基本。并指出，肾精是生命之源，化生肾阴肾阳，其中肾阳是人体诸阳之本，其余四脏阳气皆取根资于肾阳，脏腑正常功能活动的发挥离不开肾阳的扶助。肾阳虚衰，则可导致其他脏腑阳气衰弱。如肾阳虚衰，不能温煦心阳，心阳不足，不能鼓舞气血运行，可见血瘀水停，则会形成心肾阳虚，瘀血停滞；肾阳不足，不能滋养命门，命门之火衰，火不生土，母病及子，或肾虚水泛，土为所侮，脾阳受伤，可导致脾肾两虚；肾阳不足，日久阳损及阴，伤其根本，从而导致阴阳两虚。

从临床实际情况来看，甲减的病情比较复杂，病机特点虚实挟杂，早期多见脾肺气虚，阳虚征象并不明显，水湿、痰浊、血瘀较轻；随着病程的迁延，阳虚征象逐渐出现，水湿、痰浊、血瘀较为明显；直至脾肾阳虚，方以肾阳亏虚为主要表现，但其中亦不乏脾气、脾阳亏虚的表现。所以，冯教授认为本病患者，早、中、晚均存在脾气亏虚，中气下陷；至于肾阳亏虚，则为本病发展过程的晚期阶段，本病早、中期并不明显。所以，冯教授认为将肾阳亏虚作为原发性甲减的基本病机并不妥当，反不若脾气亏虚，中气下陷更为合适。

2 脾肾脏腑关系再思考

冯教授认为，原发性甲减往往脾肾同时累及，表现为脾肾气虚或脾肾阳虚。在这里，一定要需要注意两点：第一，辨别气虚与阳虚的先后关系；第二，辨别脾阳虚与肾阳虚主次关系。原发性甲减早期往往表现为脾肺气虚，容易感冒，而阳虚症状诸如恶寒怕冷、小便清长等症并不明显，失治误治则病情继续发展，逐渐出现阳虚症状，所以说气虚在先，阳虚在后。脾肺气虚，久病及肾，肾亦亏虚，所以说脾阳虚在先，肾阳虚在后。当然，也有素体禀赋不足者，表现为肾虚在先，但在临床上这种比较少见。

脾与肾的关系，是人体后天之本与先天之本之间的关系。脾主运化，为人体后天之本，是人体气血生化之源。人体通过脾胃对食物的消化吸收，化生气血精液，转化为人体所需要的精微物质。肾藏精，为人体先天之本。肾精来源于父母生殖之精，为与生俱来之精，人体禀赋的差异直接与先天之精有关。用现代医学说法来讲，人体体质的不同，遗传基因的优劣，免疫力的强弱，都与先天禀赋之精密切相关。先天禀赋之精是生命形成的关键，但必须依后天之本的进一步滋养和补给，方能持续不断地发挥其作用；后天之本建立在先天之精基础上，其作用的发挥以先天之精为源动力，化生水谷精微，资生气血精津，营养五脏六腑，维持机体生命活动。

脾与肾在生理病理上是相互影响的。从生理功能上来看，脾与肾互为依存，脾能生肾，肾能滋脾。脾脏通过化生水谷精微物质滋养补充肾脏，而肾所藏的先天之精化生真阴真阳，则为脾脏提供源动力，推动脾脏的运化能力。从病理影响上来看，脾与肾相互影响，脾病可累及肾，肾病亦可累及脾。临床上可见，肾阳虚的病人大都会表现出脾虚湿困的症候，诸如脘腹冷痛、完谷不化、大便溏稀、形体虚胖、肢体沉重乏力、舌苔滑腻等湿性症状和体征。反之，脾虚的病人病程日久也会表现出肾虚体弱的症候，诸如腰膝酸软、不耐疲劳、健忘失眠、性欲减退等肾精亏虚之征。

3 治法层次再辨析

原发性甲减的治法有温肾法，有健脾法，其他还有疏肝理气、活血化瘀、豁痰散结等法，总以温肾健脾为要，但在临床应用上就有不同层次，是以温肾为先，还是健脾为先？是以温肾为主，还是健脾为主？

对于虚损性病变，历代医家治疗上总是从脾肾入手，但是重脾还是重肾，各有见解。代表观点有以下几种：第一，重脾论。如唐代孙思邈，金元时期的李东垣、朱丹溪等，皆认为脾为后天之本，是气血津液生化之源，肾要靠脾供养，才能充盛。尤其是李东垣，更是强调脾胃是元气之本，脾胃虚弱是产生疾病的重要原因，并拟定出以补中益气汤为代表的一系列健脾益气的名方。第二，重肾论。如宋代的许叔微、严用和，明代的张景岳等，皆认为肾藏先天之精，化生肾阴肾阳，肾阳为一身阳气之根本，脾阳概莫能外，正是在肾阳温养资助下才能运化水谷。正如《严氏济生方》中谓“……补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣”。认为借助温补肾阳可实现温补脾阳之功效。第三，脾肾同治论。如明代的薛己、王肯堂，清代的程钟龄等。正如《医学心悟》中云：“脾肾两脏，皆为根本不可偏废……脾弱而肾不虚者，以补脾为亟；肾弱而脾不弱者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之”。此言最是中肯。

冯教授认为，治疗虚损性病变从脾肾入手是符合理论和临床实际的，是有确切临床效验的。至于补肾与补脾的主次关系，应结合病人的年龄差异、体质特点以及症候特点，辨证施治为佳。具体到原发性甲减，冯教授摒弃了肾阳亏虚为基本病机的说法，提出本病的基本病机为脾气亏虚，中气下陷，肾阳亏虚为其发展过程的晚期阶段，所以其治当首选益气健脾，升阳举陷法，且该法当贯穿本病治疗始终；其次再结合病情配合温肾助阳法、活血化瘀法、豁痰散结法等。

4 选方和用药经验

冯教授认为原发性甲减的基本病机为脾气亏虚，中气下陷，所以在临床上治疗本病常选用补中益气汤作为基础方。补中益气汤由金元时期著名医家李东垣创立，首载于《内外伤辨惑论》。李氏根据《黄帝内经》中“损者益之，劳者温之”之旨而制定，全方由黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、橘皮组成。本方配伍严谨，黄芪、人参、白术益气健脾，升麻、柴胡升提阳气，当归和血，橘皮调气，从而恢复脾胃运化功能，调和气血，燮理气机。该方是李东垣用于治疗脾胃气虚证、中气下陷证和气虚发热证的代表之作，在补中益气法的基础上体现了甘温除热法和益气升阳法。

冯教授应用本方加减治疗原发性甲减，临床效果确切持久。其用药经验有：第一，黄芪用量宜大，60～120 g。冯教授认为黄芪补三焦，实卫气，与桂同功，比桂甘平，不辛热为异，所以量可大用，不必担心化火生热。第二，升麻、柴胡、陈皮用量宜小，仅为3～6 g。冯教授认为理气之品如果用量大，则会减弱黄芪的补气作用而导致整方临床效果不佳。第三，注意配伍引经入肝药物，疏肝理气。本病常有颈前肿大，应为情志不舒，肝气郁结所致，且甲状腺位于肝经循行部位，所以引经入肝药物是必须的，常用药物诸如香附、香橼、菊花等。第四，注意配伍软坚散结、活血化瘀之品。本病常有颈前肿大，为气血痰水结滞颈前所致。所以治疗本病常加用夏枯草、浙贝母、牡蛎、鳖甲、三棱、莪术等品，以行气活血，软坚散结，消除颈前病变。第五，煎煮注意事项，升麻、柴胡以及陈皮要后下，煎煮时间控制在5～10 min。升麻、柴胡的后下有利于其升举清气、理气作用的发挥，同时不影响黄芪的补气作用。

现代研究证实［8］，补中益气汤具有广泛的药理作用，除传统的益气健脾、甘温除热等作用外，还具有保护脏器功能（肝、肺、消化道、骨髓等）、调节免疫、抗疲劳、抗衰老、改善骨代谢、以及抗不育、抗前列腺增生等药理作用。这些研究为临床扩大了补中益气汤的应用范围，进一步发展了中医学的补益扶正理论，同时也为冯教授使用本方治疗原发性甲减提供了佐证。

参考文献

［1］邝安堃，丁霆，陈家伦，等.甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症的中西医结合临床研究.中医杂志［J］.1980，21（11）：827.

［2］邝安堃，丁霆，陈家伦，等.中医辨证论治对原发性甲状腺功能减退症的疗效及作用机理的初步探讨［J］.中西医结合杂志，1983，3（6）：343.

［3］卢秀鸾.曲竹秋教授辨证论治甲状腺功能减退症［J］.天津中医学院学报，2000，19（2）：5.

［4］李静.高天舒教授治疗原发性甲状腺功能减退症经验介绍［J］.新中医，2007，39（11）：8-9.

［5］胡齐鸣，徐蓉娟.治疗甲状腺疾病经验［J］.辽宁中医杂志，2003，30（10）：784.

［6］王英娜，牛亚欧，李贺，等.原发性甲状腺功能减退症的以方测证研究［J］.辽宁中医杂志，2009，36（4）：635.

［7］李全生，高天舒.原发性甲状腺功能减退症中医治疗.辽宁中医药大学学报，2012，14（8）：162.

［8］胡兵，安红梅，沈克平.补中益气汤现代药理学研究.中西医结合学报，2008，6（7）：752.

Clinical Experiences of Feng Jian-hua on Using Buzhong Yiqi Decoction in the Treatment of Primary Hypothyroidism

XU Cankun
（Department of Endocrinology，The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan250001，China）

Professor Feng Jianhua abandoned the argument which deficiency of kidney was the basic pathogenesis of primary hypothyroidism，and put forward the spleen deficiency and the qi settlement was the basic pathogenesis of this disease，the deficiency of kidney for the later stages of the development process.So he advocated the preferred method treatment is spleening qi，lifting yang.In the clinical treatment of this disease，Buzhong Yiqi decoction was usually chose as the basis prescription，and achieved good clinical efficacy.

Buzhong Yiqi decoction；primary hypothyroidism；experience of famous and veteran doctors of TCM；gall

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.015

1672-2779（2015）-09-0032-03

：杨杰本文校对：郑祖峰

2015-04-09）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目