对老年食管癌、贲门癌患者围手术期的护理干预

强利敏 张洛利 刘艳茹

[摘要]目的 探讨对高龄食管癌、贲门癌的围手术期的护理护理干预方法。 方法 回顾性分析100例高龄（≥65岁）食管癌、贲门癌患者的临床资料。 结果 高龄食管癌、贲门癌患者术前合并症多，术后并发症高，围手术期死亡率高。结论 加强对高龄食管癌、贲门癌的围手术期的护理干预，可增加患者对手术的耐受性，增强患者对手术的依从性，减少并发症及死亡率，提高手术成功率，使患者安全顺利渡过手术期，取得手术成功。

[关键词]食管癌；贲门癌；高龄；围手术期；护理干预

[中图分类号]R473 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-100-04

Nursing intervention on elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period

QIANG Limin ZHANG Luoli LIU Yanru

Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang 471000，China[Abstract]Objective To discuss the nursing methods of elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period. Methods The clinical data of 100 elderly patients （over 65 years） with esophageal and cardiac carcinoma was retrospectively analyzed. Results Elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma were multiple complications in preoperative， high complications after operation， and high mortality in perioperative period. Conclusion Strengthen the nursing intervention on elderly patients with esophageal and cardiac carcinoma in perioperative period， can increase the tolerance of the patient on the operation， enhance the compliance of operation， reduce the complications and mortality， improve the success rate of the operation， make the patient safety smoothly through the operation period and the operation successful.

[Key words]Esophageal； Cardiac carcinoma； Elderly； Perioperative period； Nursing intervention

老年食管癌、贲门癌患者在临床上比较常见，手术切除是根治食管癌的有效方法，随着人口的老龄化及医疗技术的提高，老年患者选择手术治疗者越来越多，老年人因生理年龄的影响，各重要脏器代偿能力不足，对手术创伤的的耐受力下降[1]，全身慢性疾病多，心肺功能差，免疫力低下，术后恢复慢，并发症多，死亡率高，因此做好对老年食管癌患者围手术期的护理尤为重要，可提高患者手术成功率，减少并发症和手术死亡率，确保患者顺利渡过手术关。我科从2010年1月～2014年2月共收治65岁以上老年人100例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组高龄食管癌、贲门癌患者共100例，其中男66例，女34例，年龄65 ～80岁，食管癌57例，贲门癌43例，术前均经胃镜检查活检病理确诊，鳞癌60例、腺癌40例。术前合并老年慢性支气管炎25例，肺功能异常20例，高血压15例，糖尿病11例、心动过缓5例。均采用双腔气管插管全麻下使用一次性吻合器行食管-食管吻合术及食管-胃吻合术。

2 结果

96例痊愈，4例死亡，合并大出血死亡1例，呼吸、循环、衰竭死亡3例，肺部感染15例，脑血管并发症2例，心律失常15例，切口愈合不良5例。

3 护理干预

3.1 术前护理

3.1.1 加强对患者的健康教育指导，做好术前宣教 做好对患者的术前宣教十分重要，对患者有效的术前宣教，可提高患者对疾病的认识和对手术的依从性，达到患者主动配合各项检查、治疗、护理措施实施的目的，管床护士通过反复、热情、耐心与患者沟通交流，使患者获得手术相关知识，提高自我护理能力。呼吸功能锻炼是改善老年患者术后呼吸功能，减少术后并发症的有效方法之一[1]。因此要加强对患者肺功能的锻炼，向患者讲明掌握有效咳嗽方法对术后肺部并发症的影响，讲明戒烟对手术成功的重要性，指导患者自觉戒烟2周，教会患者掌握正确的咳嗽方法，学会有效咳嗽，做深呼吸运动，锻炼肺功能，指导患者术前3d练习床上排便，保持口腔清洁，督促患者养成良好的卫生习惯，早、晚刷牙，三餐后漱口，以防口腔感染，在麻醉插管时，将细菌带入肺内引起肺部感染，从而有效减少并发症，提高手术成功率。

3.1.2 心理护理 术前加强食管癌患者围手术期护理对缓解患者焦虑心理、减少术后并发症具有重要意义[2]。患者年龄大，担心身体无法耐受手术，对手术恐惧、害怕，多与患者沟通交流，向患者讲明手术方法、目的及目前先进的医疗技术，消除患者顾虑，树立战胜疾病的信心，一定要取得患者的理解与配合，本组1例患者68岁，在不知情、不理解的情况下手术，家属要求隐瞒手术，只告知患者是做小手术，结果患者麻醉清醒后极不配合，在手术后第1天，自行拔掉胸管，导致病情恶化、死亡。造成很深的遗憾。

3.1.3 尽快协助患者顺利完善术前各项检查 如胃镜、钡餐、心、肺功能检查、心脏及腹部彩超检查、心电图、阿托品实验检查，及各项化验检查，了解患者全身情况，及时发现异常，给予调整，使患者的身心处于最佳状态，接受手术，提高患者对手术的耐受性。本组30例患者血压偏高，及时给予降压治疗，5例心动过缓，阿托品实验为阴性者，术前给予安装体外心脏起搏器；25例血糖高，给予皮下注射胰岛素降糖治疗，在术前给予腹部皮下安放胰岛素泵，以降低、稳定血糖，贫血、低蛋白营养不良者，给予营养支持治疗，有效提高患者手术的安全性。

3.1.4 做好术前一日准备 术前一日给患者备血，备皮、于术晨留置胃管及十二指肠营养管，术前半小时肌肉注射鲁米那0.1mg、阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌物，减轻患者紧张、恐惧心理，尿管于麻醉后插入，以减轻患者的痛苦，备好患者术后回病房的床单元，抢救物品及器材。

3.1.5 加强营养 能进食者，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性饮食，增强患者对手术的耐受性。

3.2 术后护理

3.2.1 做好全麻术后护理，监测生命体征变化 患者麻醉清醒回病房后，给予平卧位，头偏向一侧，防止窒息发生，立即给予双鼻塞吸氧5L/min，连接心电监测仪，监测患者心率，血压、血氧饱和度变化，与手术室护士及麻醉医师进行交接班，了解手术方法及患者术中情况，做到心中有数，观察患者神志、皮肤、面色、呼吸状态，妥善安置、固定各种管道如胸管、尿管、十二指肠营养管，胃管连接负压吸引器行持续胃肠减压，每15～30分钟测量观察血压、心率、及血氧饱和度一次，老年人心脏代偿功能减弱，术后由于缺氧和二氧化碳潴留，1～3d内易发生心律失常，应严密观察生命体征的变化，若观察血压偏高收缩压>160mm Hg，或血压偏低，收缩压<90mm Hg，心率>120次/min，或出现房性、室性早搏，应及时报告医生，若血氧饱和<90%，可给予面罩吸氧10L/min，直至血氧饱和升至95%以上。本组发生心动过速10例，房性早搏4例、室性早搏1例，合并脑梗塞2例，若患者持续心率增快、胸闷，应查明原因，本组发现对侧胸腔积液3例，引流出对侧胸液后好转。

3.2.2 胸腔闭式引流管护理 保持引流通畅，每2小时挤压一次，观察引流管水柱波动情况，若术后早期波动减弱或消失，则有堵管的可能，若引流不畅，胸腔积液，可致患者胸闷、心率增快，呼吸困难，且胸腔内出血不易被发现，导致患者休克，观察引流液的颜色、量、及性质的变化，术后24h内易合并胸腔内大出血，若术后24h内胸液量>800mL，颜色呈鲜红色，手握胸管有温热感，且患者血压低、心率快，面色苍白，表情淡漠，皮肤湿冷，血氧饱和度<90%，则有胸腔内大出血的可能，应加快输液速度，报告医生，做好二次开胸的准备，本组术后有2例合并大出血，1例经二次开胸止血痊愈，1例因错失抢救时机，无法进行二次开胸手术因大出血休克死亡。若胸液量增多，呈淡红色，或粉红色，每天达800～1000mL，则有胸导管损伤，形成乳糜胸的可能，若胸液呈浑浊样，有臭味，则有胸腔感染的可能，所以，应及早发现胸液变化，采取有效治疗措施，挽救患者生命。

3.2.3 持续胃肠减压 有效的胃肠减压，可防止残胃扩张，减少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周围感染，有利于吻合口愈合[3]。术后胃管连接负压吸引器行持续胃肠减压，持续抽出胃内的液体及气体，使胃处于空虚状态，减轻吻合口涨力，促进吻合口愈合，每2～3小时用生理盐水冲洗胃管一次，保持胃管通畅，保持减压效能，防止吻合口张力过大影响吻合口愈合，造成吻合口漏，冲洗时，动作要轻柔，防止用力过猛，损伤胃黏膜，术后1周内严防胃管脱落，应妥善固定，我们常规将胃管固定在患者肩部，随患者活动，有很好的防脱管效果，本组无脱管现象，切忌将胃管固定于患者的床单上或枕头上，在患者活动时引起脱管。

3.2.4 做好呼吸道护理 肺部感染及呼吸衰竭等肺部并发症被认为是高龄食管癌患者术后死亡的主要原因，呼吸道是否通畅是决定术后肺部感染及呼吸衰竭发生与否的重要因素[5]，老年人咳嗽能力减弱，术后无力，切口疼痛，不敢咳嗽，易致痰液咳不出，出现呼吸微弱，痰液堵塞，甚至窒息死亡，应加强呼吸道护理，每2～3小时协助患者坐起，给予拍背一次，鼓励患者咳嗽、咳痰，给予沐舒坦30mg雾化吸入，4次/d。以稀化痰液。氨溴索可以提高部分抗生素在肺组织的浓度，也有调节浆液和黏液细胞分泌、增强纤毛摆动、促进痰液排出的作用[3]。促进促进排痰，若痰液粘稠，咳不出，应及早给予支气管镜吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞，引起窒息，本组1例75岁女患者，廋弱无力，术后3d，因无力痰咳，发生堵塞，造成死亡。

3.2.5 疼痛护理 术后切口疼痛可使患者潮气量减小，呼吸频率加快抑制自发深呼吸，加重肺通气不足，还可抑制患者的咳嗽反射，是气管、支气管内的分泌物不易排出，严重者足以产生肺段或肺叶不张[4]，有效的镇痛可使患者更好的咳嗽，排痰，预防肺部并发症，术后我们采用静脉自控镇痛泵镇痛或肋间神经冷冻止痛，均取得了良好的镇痛效果，并在患者咳嗽时保护好伤口，避免伤口被刺激震动引起疼痛。

3.2.6 饮食护理 术后经口禁食5～7d，禁食期间，注意口腔卫生，给予口腔护理3次/d，协助患者漱口，预防口腔感染。术后6h起肠道即可恢复纤毛运动和吸收功能，术后早期应用肠内营养能抑制炎症，保护免疫功能，降低感染发生率[8]，术后空肠营养应用越早效果越好，可明显减少静脉输液量，减轻患者的心肺负担，从而能够减少心力衰竭发生的可能性，有利于积极预防心肺并发症的发生[9]，我们于术后第1天，从营养管内缓慢滴入生理盐水250mL，观察患者反应，若无腹痛、不适、发热，于术后第2天用十二指肠营养泵，从十二指肠营养管内以120mL/h泵入能全力500mL，及滴入流质饮食，如鱼汤、鸡汤、菜汁、果汁、蛋白粉，200mL/次，8～10次，在病情允许的情况下，协助患者及早下床活动，以促进肠蠕动，及患者消化功能，减轻腹胀，防止下肢静脉血栓形成，促进肺复张，对糖尿病患者，术后注意监测血糖变化，控制血糖稳定，避免波动过大，引起患者死亡，1周后可经口进食，先试饮水，观察患者体温变化及有无腹痛不适，若体温增高，则有吻合口发生的可能，应暂停经口进食。食管癌术后胃的解剖位置改变，呈胸胃，贲门切除后使防止反流屏障功能消失；支配胃的迷走神经被切断，易引起胃排空不良；喉返神经损伤患者饮水进食易发生呛咳误吸。所以要求患术后睡觉时抬高床头、背部30°以上，终生禁忌平卧，是防止胃内容物反流误吸引起肺部感染，甚至窒息死亡的关键措施[10]。患者进食后，取半卧位，防止食物反流，引起返流性食管炎。向患者讲明半卧位的重要性，取得其配合，术后早期肠内营养支持治疗与护理，可提供充足营养，减轻消耗，促进肠蠕动恢复，加速机体免疫功能的改善，有利于降低患者术后并发症的发生，促进切口愈合。

3.2.7 输液管理 老年人心脏应激能力下降，心脏储备功能减低，存潜在性心功能不全[11]，加之术中大量输血、输液，我们术后常规留置锁骨下静脉穿刺管，应保持通畅，保证液体顺利输入，全天液体要在12h内均匀输入，避免过快，造成心衰、肺水肿，过慢导致体液不足，引起心慌不适，导致心率失常。

3.2.8 早期活动 老年人体质弱，加之手术创伤，下床活动少，易出现腹胀、压疮、下肢静脉血栓，长久压迫伤口，易致背部切口愈合不良造成切口感染，尤其合并糖尿病者，更易发生切口感染，向患者讲明术后早期活动重要性，积极配合，在血压、心率、呼吸平稳的情况下，使其早期活动。可先协助患者床上坐起活动，使膈肌下降，胸腔扩大，有利于胸腔引流及呼吸，术后第2天，若病情许可，可协助患者下床活动，以促进肺复张及肺功能的恢复，减少并发症。可有效预防压疮，防止术后肠粘连，防止下肢静脉血栓形成。同时。指导患者进行上肢功能锻炼，防止出现肩部僵硬、关节强直及废用综合征[12]。

总之，老年人食管癌、贲门癌患者，由于身体状况、营养低下、各器官功能代偿能力减弱，手术创伤，出血、麻醉等，容易发生术后并发症，病情变化快，应严密观察病情变化，早期发现异常，及时处理，，做好呼吸道护理，及心肺功能的维护，使患者安全顺利度过手术期，早日康复。

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（收稿日期：2014-08-14）