一例高龄重症肌无力伴肺感染患者的药学监护

范景辉 李志平 李海燕 赵玉梅

一例高龄重症肌无力伴肺感染患者的药学监护

范景辉 李志平 李海燕 赵玉梅

目的 探讨临床药学监护方法，促进药物合理应用。方法 对1例重症肌无力伴肺部感染患者的抗感染及心血管用药方案制订等方面，进行药物治疗监护。结果 临床药师将抗菌药物的选择、药物相互作用及不良反应作为药学监护的切入点。避免了潜在的药物治疗风险，解决了药物治疗存在的问题。合理的药学监护可提高重症肌无力患者的治疗效果。结论 建立并完善用药监护要点，及时与医师沟通，充分发挥药学专业技能，有利于患者的用药安全有效。

重症肌无力；肺感染；药学监护；临床药师

重症肌无力（myasthenia Gravis,MG）是一种主要累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。其发病原因包括自身免疫、被动免疫（暂时性新生儿 MG）、遗传性（先天性肌无力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素。任何年龄均可发病，不同年龄段的 MG有其不同的临床特点。本文对1例高龄MG且合并多种疾病女性患者的治疗方案进行分析及药学监护。现报道如下。

1 病案分析

患者女，74岁，主因“右眼睑下垂4日伴言语笨拙”于2014-09-24入院。患者于入院前无明显诱因出现右侧眼睑下垂，眼睑抬举无力，病程中伴有表情淡漠咀嚼无力，饮水呛咳，吞咽困难，周身乏力。患者存在晨轻暮重现象，活动后无力加重，无意识障碍，无尿便障碍，无肢体活动障碍。患者自发病以来睡眠尚可，二便正常。查体：神清，言语笨拙，右侧眼睑下垂，抬举无力，左眼下视不充分，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉对称存在，病理反射未引出。双肺呼吸音粗糙，少许干性啰音可闻。既往史：冠心病及高血压病史17年，脑梗死病史7年，心脏支架手术史5年。规律服用华法林（2.25mg，口服，1次/d）5年，阿司匹林肠溶片过敏史。入院血常规：中性粒细胞百分比 80.9%，淋巴细胞百分比 13.7%，嗜酸粒细胞百分比0.3%。血脂：总胆固醇5.76 mmol/L，三酰甘油5.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.92 mmol/L。肺CT：双肺陈旧性病变，右肺下叶感染可能性大。临床诊断：MG、脑梗死、高血压、冠心病、冠脉支架形成术后、肺感染及脂质异常血症。

2 治疗

第1天予以抗感染（美洛西林舒巴坦2.5 g加0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，2次/d）、改善微循环（小牛血去蛋白提取物1.0g加入5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1次/d）。考虑冠心病及高血压病史17年，脑梗死病史7年，心脏支架手术史5年，第2天给予厄贝沙坦片（0.15 g，口服，1次/d）、苯磺酸氨氯地平片（5 mg，口服，1次/d）、酒石酸美托洛尔片（25 mg，口服，1次/d）、富马酸比索洛尔片（5 mg，口服，1次/d），调整血压及缓解冠心病症状。第3天患者主诉胸闷，咳嗽且咳痰困难。给予口服乙酰半胱氨酸泡腾片（0.6 g，口服，1次/d）及氨溴索注射液（30 mg，静脉滴注，2次/d）。第4天清晨咳痰症状缓解，并给予抗胆碱酯酶药物（溴吡啶斯的明60 mg，口服，3次/d），服用后出现剧烈恶心呕吐，且食欲差，说话无力，后出现呼吸困难，给予患者甲氧氯普胺止吐，吸氧。第5天改用免疫球蛋白（丙种球蛋白注射液25g，立即静脉滴注）冲击治疗，暂时停用溴吡啶斯的明。患者右眼睑下垂症状减轻，肺感染症状突出，第 6天调整治疗方案加强抗感染（美洛西林舒巴坦5.0g加0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，2次/d）、祛痰（0.9%葡萄糖注射液 20ml+氨溴索 45 mg，2次/d，静脉注射；氨溴索15 mg，2次/d，雾化吸入），免疫球蛋白冲击及对症治疗。患者咳痰及呼吸困难症状逐渐好转，MG情况无明显好转，右侧眼睑下垂仍抬举无力。第8天患者强烈要求出院，嘱患者出院后继续服药。病情变化及时就诊，于2014-10-02出院。

3 用药分析及药学监护

3.1 治疗用药分析及药学监护 MG主要治疗方法为抗胆碱酯酶药物及免疫治疗[1]。本例患者右眼睑下垂4 d伴言语笨拙，病程中伴有表情淡漠咀嚼无力，饮水呛咳，吞咽困难，周身乏力，属于中度全身型，通常在使用胆碱酯酶抑制剂的基础上，联合使用免疫抑制药物进行治疗。溴吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，是所有类型MG的一线用药，一般可配合其他免疫抑制联合治疗。其常见不良反应包括心动过缓、流涎、恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛、头痛、多汗、流泪、瞳孔缩小和肌肉痉挛等，胃肠道不适是最常见的不良反应，可用阿托品拮抗。但MG合并肺感染、咳痰及呼吸困难的患者，应用抗胆碱酯酶药物时，肌无力症状减轻与咳痰及呼吸困难症状加重存在矛盾。抗胆碱酯酶药物作用机制为抑制胆碱酯酶的活性，减少神经肌肉接头处乙酰胆碱降解，增加乙酰胆碱浓度，但乙酰胆碱会促使支气管收缩，呼吸道分泌物增多，增加患者呼吸困难，但停用抗胆碱酯酶药物后，MG症状会加重。且本例患者服用溴吡啶斯的明时出现剧烈恶心呕吐的不良反应，并诱发呼吸困难。药师建议使用激素或免疫球蛋白进行治疗。丙种球蛋白主要用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度MG患者中，重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用剂量。其使用方法按体质量[400 mg/（kg·d）]静脉注射5 d，作用可持续约2个月。本例患者暂时停用溴吡啶斯的明改用丙种球蛋白，告知护士滴注时间大于1 h。考虑患者高龄，脑梗死病史7年、冠心病病史17年，且入院检查提示高脂血症，使用丙种球蛋白时可能影响心脑血液循环，易发生血栓形成[1-2]，药师告知患者继续常规服用华法林，并提醒医生需关注患者的凝血象变化，一旦出现凝血象异常应考虑停用。

依据患者的体质量给予丙种球蛋白注射液25 g，连续使用3 d，患者要求出院。出院时患者仍言语笨拙，右侧眼睑下垂，抬举无力，MG症状无明显好转。告知患者出院后可考虑继续口服溴吡啶斯的明，药师告知患者可饭后服用，若不能耐受，需及时就诊。

3.2 抗感染用药分析及药学监护 研究表明，MG患者发生肺部感染的发生率为 75%。病原学检查为条件致病菌，以革兰阴性菌为主，其中基础疾病、大剂量激素的应用、侵入性操作、抗菌药物预防性应用、住院时间等是引起肺部感染的主要危险因素[3]。MG患者免疫力低下，易患急性呼吸道疾病，且呼吸道感染是MG危象发生最常见的诱因。本例患者除MG外，临床表现及多项检查结果示患有肺感染，必须接受抗菌药物治疗，而有些抗菌药物又会加重MG患者已经存在的神经肌肉接头处传递功能的障碍，因而使症状加重或发生危象[4]，氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物可以加重MG症状，而头孢菌素类抗菌药物对MG没有明显影响。MG合并感染时抗生素首选青霉素类（除氨苄青霉素）及头孢菌素类，禁用氨基糖苷类抗生素、多粘菌素类抗生素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、四环素类抗生素、某些磺胺类药物。第1天根据检查结果给予美洛西林舒巴坦2.5 g，美洛西林属青霉素类广谱抗生素，对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌（包括有氧和厌氧株）均有杀菌作用；舒巴坦除对奈瑟菌科和不动杆菌外，对其他细菌无抗菌活性，但舒巴坦与青霉素类和头孢菌素类抗生素具有明显的协同作用。在不明确致病菌且不加重MG症状，选用美洛西林舒巴坦。监护患者用药过程安全性，告知护士滴注时间以30～50 min为宜，关注患者用药过程中是否出现腹泻。入院第2天痰培养结果示正常菌群，但患者第6天咳嗽及胸闷症状加重，调整美洛西林舒巴坦剂量为5.0g。本例患者虽肝肾功能无明显异常，不需调整剂量，但需密切关注患者是否出现焦虑、肌肉痉挛及惊厥等不良反应。

3.3 心血管药物用药分析及药学监护 患者既往冠心病及高血压病史17年，脑梗死病史7年，心脏支架手术史5年。入院血压170/110 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），医生给予厄贝沙坦片及苯磺酸氨氯地平片调整血压，告知患者饮食对服药无影响；酒石酸美托洛尔片及富马酸比索洛尔片以改善患者冠心病症状。并告知患者美托洛尔片空腹服药，比索洛尔在早晨并可在进餐时服用。首先美托洛尔及比索洛尔均为β1-肾上腺受体阻滞剂，是同样药理作用的联合用药，而且β肾上腺受体阻滞剂可导致神经-肌肉接头传导障碍，有肌无力的不良反应，MG患者禁用。MG患者用药理作用相同美托洛尔及比索洛尔治疗高血压及冠心病，为不合理用药。其次4种药物具有降血压作用，增加低血压风险；有潜在心功能不全的患者，钙拮抗剂如二氢吡啶类衍生物合并使用β-受体阻滞剂可能会导致心力衰竭，需密切关注患者生命体征的变化。总之，建议医生停用 β1-肾上腺受体阻滞剂，同时提醒医生利多卡因、奎尼丁、地尔硫、普鲁卡因片、氧烯洛尔、普纳洛尔、维拉帕米等均禁用。建议邀请心内科会诊确定治疗方案。

4 结束语

本例患者为MG老年女患且合并脑梗死、高血压、冠心病、冠状动脉支架植入术后、肺感染及脂质异常血症多种疾病，治疗时需平衡多种疾病并考虑用药对不同疾病的影响，如本例MG患者需关注抗感染药物、抗冠心病药物的正确选择，以免加重患者的MG及原有疾病。

在本病例的治疗过程中，临床药师和医师、护士对患者进行密切的观察，参与临床药学服务，起到了一定的作用，具体表现为协助医生合理用药，积极于护士沟通告知静脉给药的注意事项，加强与患者家属交流告知正确的给药方法。此过程中让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的作用，为临床药学工作顺利开展打下了基础。

[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2011,18(5):368-372.

[2]王维治.重症肌无力的治疗及其相关问题[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2011,18(5):310-313.

[3]徐仙女.重症肌无力患者肺部感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(4):687-688.

[4]邓敏,胡芳,王云甫,等.头孢菌素类、喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物对重症肌无力影响研究[J].中国感染控制杂志,2005,4(1):4-8.

Pharmaceutical care on one Old Patient with Myasthenia Gravis and Pulmonary Infection

Fan Jinghui Li Zhiping Li Haiyan Zhao Yumei

Objective To explore the method of pharmaceutical care for promoting rational drug use.Methods The pharmaceutical care was given to a patient with myasthenia gravis and pulmonary infection,in the aspects of the formulation of anti-infective regimen,cardiovascular drugs.The process and experiences were recorded.Results Clinical pharmacist regarded choice of antimicrobial drug,drug interaction and adverse drug reactions as pharmaceutical care entry point according to clinical situation.The potential risk of drug therapy was avoided and the problem of drug therapy was solved.Reasonable pharmaceutical care can improve the effect of the treatment of myasthenia gravis.Conclusion For carrying out pharmaceutical care,it is useful to set up key points of pharmaceutical care,communicate with physician in time,and ensure the safety and effectiveness of the patients treatment.

Myasthenia gravis;Pulmonary infection;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

R746.1

A

1673-5846(2015)05-0096-03

牡丹江医学院红旗医院药学部，黑龙江牡丹江 157011

赵玉梅（1972-），硕士，副主任药师，副教授。研究方向：医院药学、临床药学。E-mail：1255437571@qq.com