医保支付基准价探微

黄丛洋

（江苏省江阴市人力资源和社会保障局 江阴 214400）

医保支付基准价探微

黄丛洋

（江苏省江阴市人力资源和社会保障局 江阴 214400）

本文针对目前的热点话题——医保支付基准价，就其概念、设定原则等进行阐述。对于基准价的设定，建议既要借鉴国外的先进经验，又要结合实际情况，兼顾企业、医疗卫生部门、医疗保险部门、参保患者等多方的利益。

医保支付基准价；药价改革；医保控费

2015年3月5日，李克强总理在十二届全国人大三次会议上所作《政府工作报告》中提到要“破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担”。此前，国家发改委于2014年11月25日下发《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，欲取消药品最高零售限价，通过医保控费和招标采购改革推进药品基准价管理，形成以市场竞争机制、市场价格发现机制、社保部门控费机制以及消费者的消费制约机制四种机制组成的药品价格控制体制。

在上述报告和改革方案的推进实施中，医保部门无疑扮演着重要角色。医保基金是医疗消费最大的买家，对药品的市场价格有很强的影响力和约束力。而医保控制药价的主要手段是设定医保支付基准价。

1 概念厘定

医保支付基准价是医保可支付的最高价格，是第三者付费或价格管制者使用的一种报销准则。在这种准则下，药品最高报销价格参考同一市场上其他可比较的药品价格而设立。

围绕医保支付基准价，还有诸如出厂价、招标价以及最高零售价等相关概念。

出厂价：即一种产品或商品从加工厂加工完之后，根据生产成本(包括人工、税费、水电、设备折旧等)卖出去的价格。它只含产品的成本再加上合理的利润，不含任何运费，不存在中间流通环节，出厂价主要由制药企业制定。

中标价：医疗机构采购药品的最高限价。在目前的药品采购过程中，用药者和付款者（主要是医保基金）不谈价、不定价，谈价定价者不用药也不付款。药品投标和定价工作主要由医药代理公司负责完成，其对每个利益关系单位设定不同的返点，通过这样的程序，药品的中标价要远远高于厂家的出厂价，差价通常都在5倍以上。中标价低于国家发改委规定的最高零售价，即所谓的“天花板价”。

最高零售价：根据《药品政府定价办法》以及相关政策规定，在进行成本价格调整、专家评审以及听取各方意见、集体审议的基础上制定形成。从以往实践来看，药品的中标价格通常会在最高零售价以下的20%左右波动。

2 国外医保支付基准价的设定

目前对于医保支付基准价的确定，国外有着不同的计算方式和标准。它最早始于德国，于1989年正式出现，目前已为法国、日本等众多国家采用。

德国根据一定的标准对药品进行归类，主要分为三类：成分相同的药品、功能疗效相近的药品、基于治疗价值的药品。参考定价是以国内其他有类似治疗功能的药物的平均价格为参考，适用于门诊用药、法定医疗保险制度支付范围内的药品、具有相同有效成分的药品、药理作用和疗效相同而可归类的所有药品，专利药品不在参考定价的药品之列。法国的医保支付基准价主要是由药品出厂价加增值税和流通费用构成。

日本的医保药品基准价是采取基于药品疗效的参考定价方法，对不同治疗效果的药品分类分别设定医疗保险支付标准，同一分类中的不同药物医疗保险支付标准相同，由政府部门设立医保报销价格即为药品的最高限价。2012年8月日本出台了最新修正的《保险药事典》，最新修订的药品定价基准与原基准相比，主要是提高了政府定价的加算比例。

3 我国医保支付基准价设定的实践探索

关于支付基准价的设定，我国目前还没有统一的标准，多由地方政府根据当地的实际情况制定，其中较为突出的是三明市和重庆市的设定方法。三明市以国产仿制药的最低价为标准，超出基准价的部分由患者承受，但国产仿制药的最低价是最低零售价还是最低出厂价或最低中标价还值得商榷。重庆市则是分高中低三段设定医保支付均价，超出基准价的部分由医院买单。

这两种定价方法都存在一定的弊端。三明市以药价最低唯上、不考虑药品质量的设定方法，会导致有价无市、低价药品短缺的情况。最明显的现象是，国家对一些药品强制降价，却导致这部分药品很快在市场上消失不见。目前，无论是基层医院，还是省市级医院，都存在基本药物短缺的情况，救命的廉价药长期短缺则会带来严重的负面影响。而重庆市分段设定价格的做法对高价药以报销政策倾斜，忽略了医保基准价设立的初衷，即鼓励医院选用物美价廉的药品、降低患者就医负担、保障医保基金高效运行。

关于医保支付基准价的设定，中国医药企业管理协会提出四点建议：一是医保支付价支付标准应该以新医改5年来全国31省市药品中标的中位价作为制定依据；二是同一通用名药品的价格采取相同的支付价，超出部分由患者自付；三是凡是采购或医保目录内的独家均可谈判议定；四是对创新药、急缺药的纳入实现动态管理，以鼓励药企创新。对于前三点建议，笔者持不同意见。首先，对于以中标价为基础的医保支付价，该中标价有可能是经过行业“潜规则”后滋生出来的。医疗机构在招标采购药品时，社保部门没有介入，无论医疗机构的药品价格高于还是低于药品的基准价，医保都是统一的报销模式和比例。采购价的多少只会影响医疗机构的收益，对药品价格以及减轻患者的负担影响甚微。其次，支付价可以相同，但是超出部分由患者支付显然不合理，这无疑是减轻医疗机构负担，把经济压力转嫁给患者。再次，独家谈判实施起来需要耗费巨大的人力、物力以及财力，基本不可行。

笔者认为，医保支付基准价的设定可以参考德国的做法。当然，疗效相同的药物由于药品原材料、生产规模的因素，实际成本上并不是一样的。此外，还要考虑有效性和安全性，这就要求我们要选择性价比高的药物，即选择费用相对低廉的常用低价药品，而非选择价格绝对最低的药品，让患者花更少的钱获得更满意的治疗效果。

总之，对于医保药品基准价的设定，我们既要借鉴国外的先进经验，又要结合我国实际情况，兼顾企业、医疗卫生部门、医疗保险部门、参保患者等多方的利益。

4 思考

对于基本或是常见的药物可以引入医保支付基准价，而对于肿瘤药、专利药、新型药物以及中药独家品种等可以通过成立价格谈判委员会进行价格谈判。医保支付基准价的设定是一项巨大的工程，费时、费力、费资金，需要多方通力合作来完成。

首先要明确出厂价。对此可以采用平均法，即对所有或大部分同类药品的出厂价进行平均化；或者采用折中的办法，选出价格居中、性价比疗效也不错的药品确定出厂价，这需要社保部门前期的广泛调研。对于首次设定的支付基准价，社保部门可以从相关经费中拿出一部分费用对药品的信息进行前期调查。药品的信息主要包括通用名、商品名、主要功能主治、生产厂家、药品的平均零售价格（参考医疗机构的招标价）以及广告代言人（如果有的话），让群众选出性价比高的药品，社保部门根据入选的药品筛选出性价比排名靠近的药品，再联合卫生部门、物价部门以及药物经济学家对选出的药品进一步筛查，找出性价比最高的药品。

确定出厂价以后，可以参考法国的零售价确认办法来确定医保支付基准价，即在出厂价的基础上加上批发商利润、零售商利润、包装费和增值税后得到医保支付基准价。

其中，关于批发商利润和零售商的利润加成，由于我国各省市地区房租、人工、运输成等差异较大，对利润率等方面，国家可以规定不同的地区可在某范围内波动，费率确定要有政府的规范性文件，并报上一级备案。关于包装费，法国规定由消费者和医保基金共同负担，共计0.53欧元，我们可以根据国情作适当的调整。我国目前主要采用生产型增值税，药品的增值税为17%。医疗机构可以直接通过“量价”谈判的方式，向制药企业或药品批发商采购比医保支付基准价低的药品，以此获得利润。

对于基准价格的调整时间，可参照日本做法。日本每两年根据市场调整一次，调整依据是医保价格和销售商卖给医疗机构的药品价格，多采用R-zone方法，公式主要表述为：本年度支付基准价=上年度医疗机构的药品平均采购价+毛利率（即批零差价）×上年度支付基准价，关于毛利率，日本2001年以后一直控制在2%。我们可以每年调整一次，中间可以根据市场价格信息适时调整，毛利率由政府部门根据经济发展的实际情况规定。

[1]郭莹, 张惠玲, 陈晶, 袁红梅.日本药品价格政策研究及对我国的启示[J].中国药物经济学.2010(04): 63-67.

[2]马超宇, 王波, 陈昌雄, 等.德国医保药品支付价格形成机制对我国的启示.2013年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“医药安全与科学发展”学术论坛.

[3]彭翔, 徐爱军.我国药品价格管理机制探讨——将医保部门引入药品价格管理的思考[J].价格理论与实践,2010(9):17-18.

[4]常以, 黄泰康.英、德、日药品价格管制经验及其对我国的启示[J].价格月刊, 2013(08):22-25.

[5]曹建军.当前我国药品价格形成机制剖析.中国物价[J].2010 (11):3-13.

[6]吴婷.国外主要药品价格管制模式的分析与借鉴[J].中国执业药师, 2010 (09):41-44.

支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓“总闸门”，是指支付制度直接调控医保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分发挥基金的使用效率。所谓“总抓手”，是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段，没有科学合理可行的支付制度，“三个目录”无法执行，定点协议也无从谈起。所谓“牛鼻子”，是指支付制度通过规范医疗服务，引导就医行为，带动相关问题的解决。所谓“总杠杆”，是指运用支付制度可以“撬动”医药卫生体制改革，促使其改善管理和服务，降低成本，提高质量和效率（这也是国际通行做法和经验），发挥其引导、调整和优化医药卫生资源配置、实施合理有效治疗的作用。总之，支付制度改革抓好了，就能充分发挥医疗保险基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进发展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就会导致全盘皆误，不管其他改革多“热闹”、动静多大，都难以奏效。

——摘自 王东进《牢牢抓住支付制度改革这个中心环节》（《中国医疗保险》杂志2012年第2期）

Explore the Basis Price of Medical Insurance Payment

Huang Congyang (Human Resource and Social Security Bureau of Jiangyin, Jiangyin, 214400)

The current hot topic, basis price of medical insurance payment--its concept and setting principle--is described in the paper.To set the basis price, we should learn advanced experience from other countries, base the actual situation, and consider the interests of enterprises, medical and health departments, medical insurance departments, and the insured patients, etc.

basis price of medical insurance payment, drug price reform, health care expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.3

2015-1-14

黄丛洋，江苏省江阴市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科科员，主要研究方向：医疗保险及工伤保险相关政策。