家庭医生制度与医保支付制度联动机制研究——以上海为例

雷 鹏王克利吴 龙曾如亭何江陈水根陈其斌吴擢春

（1复旦大学公共卫生学院 上海 200032；2上海市徐汇区人力资源和社会保障局 上海 200030；3上海市徐汇区卫生和计划生育委员会 上海 200030；4上海市医疗保险协会 上海 200040；5上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心 上海 200032）

家庭医生制度与医保支付制度联动机制研究
——以上海为例

雷 鹏1,2王克利3吴 龙4曾如亭2何江2陈水根2陈其斌5吴擢春1

（1复旦大学公共卫生学院 上海 200032；2上海市徐汇区人力资源和社会保障局 上海 200030；3上海市徐汇区卫生和计划生育委员会 上海 200030；4上海市医疗保险协会 上海 200040；5上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心 上海 200032）

本研究以上海为例，阐述家庭医生制度推行的阶段成效和难点问题，运用SWOT分析法对家庭医生制度与按人头付费相结合的可行性和预期效果进行全面论证，并以此为基础探讨家庭医生制度与医保支付制度联动机制，为家庭医生制度改革攻坚提供参考和借鉴。

家庭医生 支付制度；按人头付费；联动机制

近年来，北京、上海、深圳、宁波等地陆续开展家庭医生服务试点，取得一些进展和成效，但也面临诸多瓶颈问题。理论研究和实践探索均证明，家庭医生制度要取得实效，必须与医保支付制度改革同步，但对于具体的衔接和联动机制鲜有详细、系统的论述。本研究以上海为例，采用SWOT分析法（态势分析法），探索行之有效的家庭医生制度与医保支付制度联动机制。

1 上海市家庭医生制度推行情况

1.1 阶段成效

上海市社区卫生服务经过多年发展，已具备较好的硬件基础设施和服务可及性、综合全面的功能定位。在此基础上，上海市将家庭医生制度试点作为医药卫生体制改革五大基础性工程之一，从2011年4月起在长宁、闵行、徐汇、浦东等10个区县率先启动。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》出台，正式在全市范围内推广家庭医生制度。截至2014年第三季度，上海市共有244家社区卫生服务中心，其中232家全面开展家庭医生制度建设，占总数的95%；试点社区卫生服务中心注册全科医师数量5834人，占医师总数的59%；签约常住人口936万人，占试点社区常住人口的42%。上海市卫生发展研究中心监测评估数据显示，全面推广家庭医生制度以来，制度覆盖区域范围不断扩大，社区卫生服务中心门诊人次、双向转诊人次和健康管理服务增长明显。从过程指标来看，第一阶段目标基本实现，即完善组织架构、扩大服务范围、明确服务内容、探索转诊渠道。

1.2 难点问题

1.2.1 社区首诊问题：机构功能定位不清

在社会经济发展水平和传统观念制约下，自由就诊的趋高性仍然广泛存在，初级卫生保健未能充分发挥其健康管理功能。一方面市民对于家庭医生和专科医生的认识存在误区，容易忽视其服务职责、内容和方式的区别，片面地将临床医学专业技术职称、特定领域疾病诊治经验作为衡量医生能力高低的标准，对家庭医生缺乏了解、信赖和认可。另一方面，各级医疗机构的功能定位弱化，对“优质医疗资源”概念的认识存在误区，将其等同于三级医院，不利于在全社会培养科学就医习惯，助长了不同等级医疗卫生机构之间的无序竞争和患者就医的趋高性。目前家庭医生制度采取的是“软签约”的柔性操作方式，虽然保障了市民选择医疗机构的自主权，但难以促成社区首诊的落实。

1.2.2 激励机制问题：供方内在动力缺乏

家庭医生团队服务人口数量众多，承担着大量基本医疗和公共卫生任务。实施家庭医生制度以后，服务内容和形式日趋丰富，工作量和劳动强度逐渐加大，但在上有封顶的绩效工资制度下，其经济报酬和职业发展空间与二、三级医院医生相比存在很大差距。由此导致家庭医生岗位在医疗卫生领域缺乏足够吸引力，人力资源数量和质量均严重不足。按照2014年上海常住人口2425.68万人和国务院指导意见提出的1:2000的配置比例标准测算，上海至少需要约12000名全科医生，存在较大的数量缺口。

1.2.3 双向转诊问题：资源纵向整合困难

各级各类医疗机构行业管理权限分散，呈现无序竞争局面，供方层面难以通过医联体等模式对医疗资源进行有效的纵向整合，从而在体制机制层面建立通畅、长效的双向转诊渠道。社区卫生服务中心和二级医院行政主管部门一般为各区县卫计委，而三级医院管理权限归属比较复杂，包括国家卫计委、市卫计委、大学、军队等，彼此间的衔接与合作存在主观和客观上的困难。在此背景下，家庭医生转介和协调功能的发挥受到很大限制。

1.2.4 信息流通问题：健康管理功能受限

有效的健康管理是一个动态、连续、双向的环路，必须依赖有序的信息流通才能实现。上海市虽建成了全市互通的“医联网”平台，然而缺少具备前瞻性的统一规划，健康档案、电子病历等重要信息无法在机构间互通共享和按需调阅。这就导致家庭医生无法充分发挥其健康管理职责。

2 家庭医生制度与按人头付费结合的利弊和条件分析

2.1 优势

按人头付费是一种对一定时期、一定人数医疗费用实行包干的预付制，主要由服务供方承担经济风险。如能与家庭医生制度实现有效衔接，可使社区卫生服务中心成为服务、资源和费用管理中心，从而激励其发挥专业优势主动约束目前医疗服务市场普遍存在的过度医疗行为，在一定程度上查堵医、患、保三方信息不对称导致的监管漏洞，同时更加重视预防保健，积极开展健康管理，减少和延缓疾病的发生所带来的成本支出，以实现自身利益最大化。这一转变将促进医疗保险向健康保险转变，提高各渠道卫生资源配置效率，契合医药卫生体制改革的成本效益导向。

2.2 劣势

以按人头付费方式赋予社区卫生服务中心和家庭医生资源调配和费用管理权限，可能会导致其在经济利益驱动下简单机械压缩服务成本，降低服务数量和质量，甚至出现根据年龄、健康状况等风险因素逆向选择签约对象、人为限制向上转诊人次等问题。有基于专家咨询法的研究结果表明，在国内外8种主要医疗费用支付方式中，按人头付费被认为最不利于保证医疗质量和安全。

2.3 机遇

一是上海市社区卫生服务网络体系比较完善，易于通过必要的竞争提高服务效率和质量。二是当前正处于深化医药卫生体制改革的宝贵机会窗口，源于改革意愿、原则、方向的支持有利于卫生、人社、财政、发展改革等主要相关部门在人、财、物、体制机制方面加强协作、形成合力。三是社区卫生服务中心在功能定位上以常见病、多发病、慢性病诊疗和公共卫生服务为主，面向人群较为固定，诊断和治疗方案相对明确，成本核算相对比较容易。这些特点决定了按人头付费方式较适合在社区卫生服务中心应用。

2.4 挑战

2.4.1 诊疗秩序

“一卡通”就医模式和分散化管理体制下社区首诊、分级就诊、双向转诊的有序就医模式尚未建立，凌乱的就医秩序没有明显改观。出于家庭医生制度推行初期鼓励居民积极签约的考虑，并未硬性规定签约对象首诊必须选择社区卫生服务中心再由医生决定是否需要向上级医院转诊，这样就增加了人头和费率的测算难度。

2.4.2 激励机制

由于上海市社区卫生服务中心普遍实行“收支两条线”管理，即使将医保费用以按人头支付的方式交由家庭医生管理，家庭医生也无法享有医保基金结余的分配权，难以调动其积极性和起到预期的激励效果。

3 政策建议

将按人头支付方式引入家庭医生制度，建立“费用跟着人头走”的竞争机制，使家庭医生成为健康服务和医保费用的双重“守门人”，在理论研究和政策实践领域已基本取得共识，有较大可能成为未来发展趋势。但家庭医生制度与按人头支付有效衔接的必备支撑条件目前尚不成熟，因此必须要充分认识家庭医生制度与医保支付制度的相互依赖关系，对医保支付制度各方面，包括支付内容、待遇标准、清算方法等，而不仅仅是支付方式进行系统性改革，促进二者的联动和协同，才能进一步落实家庭医生制度在重构诊疗秩序、整合医疗资源、提升健康管理中的枢纽功能。

3.1 通过调整支付内容和待遇标准引导社区首诊

应在明确各级各类医疗机构功能定位的基础上重新讨论和辨证认识“优质医疗资源”的概念，盘活社区卫生服务中心和家庭医生的宝贵资源。

由于短期内全面实现社区首诊和按人头支付的现实可能性不大，可以考虑采取渐进式改革。先结合家庭医生制度的特点对支付内容和待遇标准进行调整，提高签约和社区首诊的吸引力，逐步扩大和稳定服务人群。

在具体措施上，建议：一是将家庭医生团队提供的预防保健、健康管理项目以及部分常用非基本药物纳入医保支付范围，提高和家庭医生签约的含金量，引导广大居民理性、全面认识家庭医生的功能定位，树立科学的健康观，从而提高社区基本医疗和基本公共卫生服务的利用率；二是进一步拉大不同级别医疗机构之间以及签约与非签约人群之间的报销比例，运用经济杠杆引导居民优先利用社区卫生服务。

3.2 通过调整支付方式和清算方法建立激励机制

为了保持政策稳定性，减轻对改革的顾虑和阻力，在不突破总额预付框架的前提下，从长期稳定在社区首诊、与家庭医生配合良好的签约人群开始，稳步探索试行按人头支付方式（如对诊断明确、病情稳定的慢性病患者予以一次性满足其治疗性药品1-2个月用量的“长处方”政策）。对签约对象在各级各类医疗机构就医费用历史数据进行测算，并结合签约对象年龄、性别、患病、失能等指标进行健康风险评估，以此为基础科学核定人头费率，将费用预付给社区卫生服务中心，赋予家庭医生费用管理、转诊协调和服务监控权限，从临床诊疗规范角度约束过度医疗行为，提高医保基金监管效能，降低收支失衡风险。有效激励机制的建立必须遵循责、权、利相匹配的原则，因此在资金清算方法上要敢于解放思想，增强家庭医生开展健康管理和服务管控的内在动力。卫生、人社部门可建立科学的过程和结果指标体系，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格有效的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励。

[[] 何江江, 杨颖华, 张天晔, 等.上海市家庭医生制度的实施进展与发展瓶颈[J].中国卫生政策研究, 2014, 7(9): 14-18.

[2] 邱创良, 邓剑, 甘勇, 等.我国实施家庭医生制度支撑条件研究[J].中国社会医学杂志, 2014, 31(3): 149-151.

[3] 耿晴晴, 杨金侠, 盛吉莉.基于契约理论的家庭医生式服务支付机制设计[J].中国卫生事业管理, 2015, 1: 12-14.

Analysis on the Linkage Mechanism between Family Doctor System and Payment System of Medical Insurance

Lei Peng1,2, Wang Keli3, Wu Long4, Zeng Ruting2, He Jiang2, Chen Shuigen2, Chen Qibin5, Wu Zhuochun1(1School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032;2Xuhui District Human Resources and Society Security Bureau, Shanghai, 200030;3Xuhui District Health and Family Planning Committee, Shanghai, 200030;4Shanghai Medical Insurance Association, Shanghai, 200040;5Xietu Community Health Services Center, Xu Hui District, Shanghai, 200032)

The authors elaborated the efforts and dif fi culties confronted in the implementation of family doctor system in Shanghai, and evaluated the feasibility and potential effects of linking family doctor system and per capita payment system of medical insurance by using SWOT analysis.Based on this, we explore a linkage mechanism between them, and put forward some suggestions for policy makers.

family doctor, payment system of medical insurance, per capita payment, health management, linkage mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.2

2015-3-23

雷鹏，复旦大学社会医学与卫生事业管理专业博士研究生，上海市徐汇区人力资源和社会保障局副主任科员，主要研究方向：卫生政策、卫生项目评价、医疗保险。