脊髓损伤致尿潴留因果关系鉴定2例



脊髓损伤致尿潴留因果关系鉴定2例

黎昆良1，鲁云生2，徐瑞粒2

（1.云南乾盛司法鉴定中心，云南昆明650032；2.诚泰财产保险股份有限公司，云南昆明650228）

关键词：法医临床鉴定；脊髓损伤；尿潴留；因果关系

1　案例

1.1案例1

1.1.1简要案情

吴某，女，44岁，2012年8月1日在工作中受伤，当日入院诊治，诊断为：L2骨折，骶尾骨骨折并骶丛神经损伤，神经性尿失禁。伤后4月余，某鉴定机构根据GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》“神经源性膀胱，残余尿≧50mL”之规定，鉴定其构成四级伤残。工伤理赔过程中，保险公司认为吴某尿潴留、尿失禁可能与工伤无关，故委托本中心进行伤病因果关系的鉴定。

1.1.2法医学鉴定

查体检见：腰骶部压痛明显；鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩功能正常，内裤潮湿，按压下腹部可见大量尿液溢出。

肌电图检查示：脊髓腰骶节损害。尿流率检查示：尿量少，尿流率低，排尿时间延长；插膀胱测压管测定残余尿约400mL，膀胱顺应性尚可。尿道造影检查提示：未见明显尿道狭窄。腹部B超提示：膀胱未见结石及包块。1.1.3鉴定意见

吴某现尿潴留、尿失禁与2012年8月1日外伤之间存在直接因果关系。

1.2案例2

1.2.1简要案情

饶某，女，19岁，2012年6月4日在工作中受伤，经治医院诊断为：左侧肋骨骨折并少量血气胸，L4骨折并脊髓损伤，尿失禁病因待查。某鉴定机构根据GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业

病致残程度鉴定》“神经源性膀胱，残余尿≧50mL”之规定，鉴定其构成四级伤残。庭审中，被告对饶某尿失禁的原因提出质疑。2012年11月5日，某法院委托本中心对饶某尿失禁与其2012年6月4日外伤有无因果关系及外伤参与程度进行鉴定。

1.2.2法医学鉴定

查体检见：肛门括约肌功能可，可容纳一指，肛门反射减弱；会阴部痛觉减退，内裤潮湿，有异味；挤压腹部见尿液溢出。

肌电图检查示：脊髓腰骶节段损害。X线造影摄片报告示：膀胱充盈，膀胱内大量尿液潴留。尿道造影提示：未见明显尿道狭窄。B超提示：膀胱未见结石及包块。

1.2.3鉴定意见

饶某存在神经原性尿失禁，与2012年6月4日外伤存在因果关系，外伤参与度为100%。

2　讨论

在高坠伤、交通事故伤中，腰椎损伤比例较高，当骨折导致椎管绝对或相对狭窄而压迫脊髓会产生一系列神经功能障碍。轻者出现会阴部及双下肢疼痛、麻木感，重者发生大、小便障碍乃至截瘫。

尿潴留，是指膀胱内积有大量尿液而不能自主完全排出，是小便功能障碍常见的症状之一。引起尿潴留的原因一般分为阻塞性和非阻塞性两类。阻塞性尿潴留的病因有前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等，系因病灶阻塞了膀胱颈或尿道。非阻塞性尿潴留是由神经或肌源性因素导致排尿功能障碍引起的[1]。

神经按功能分为自主神经和体干神经。自主神经包括交感和副交感神经，交感神经前神经节纤维，来自全部胸椎及第1、2、3腰脊髓段，它通过骶前神经即上腹下神经丛，在第5腰椎处分为左右两支腹下神经。这两支神经和腹下神经节接合后，进入膀胱，分布至膀胱壁。副交感神经来自第2、3、4骶脊髓段，连合成为盆神经，供应膀胱体及其颈部。体干神经来自第2、3、4骶脊髓段，其分支分别支配膀胱、前列腺、会阴及尿道外括约肌；在女性则支配膀胱、尿道及阴道[2]497-498。故自主神经和体干神经皆参与膀胱和尿道的排尿功能，其中副交感神经为运动神经，起排尿作用，体干神经则主要控制尿道外括约肌的收缩。交感神经为感觉神经，和逼尿神经的运动无关。神经源性膀胱是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。尿潴留是神经源性膀胱最常见的症状之一[2]370-373。

案例1中，被鉴定人存在L2及骶尾骨骨折，肌电图提示脊髓腰骶节损害，尿流检查提示，尿流率低，排尿时间延长，残余尿约400mL，膀胱顺应性尚可。尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未见明显异常。分析认为，腰骶部骨折导致脊髓腰骶节神经损害，副交感神经无法通过反射弧实现膀胱收缩运动而并发神经源性膀胱，并遗留尿潴留，导致充溢性尿失禁。案例2中，被鉴定人存在L4骨折并脊髓损伤，肌电图提示脊髓腰骶节损害，X线片提示膀胱内大量尿液潴留，尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未见明显异常。分析认为，L4骨折导致脊髓腰骶节神经损害，副交感神经无法通过反射弧实现膀胱收缩运动而并发神经源性膀胱，并遗留尿潴留，导致充溢性尿失禁[2]。故均认定外伤与尿潴留、尿失禁之间存在直接因果关系。

笔者认为，在对腰椎骨折导致膀胱尿潴留、遗留尿失禁的案件进行鉴定的过程中应把握以下鉴定要点：（1）经过审阅CT片或MRI片，确证存在腰椎骨折导致椎管狭窄、脊髓受压或者神经根受压的损伤基础；（2）行肌电图检查，明确是否确实存在神经损伤；（3）行尿流动力学检查明确尿液潴留的情况，有时，X线造影检查有助于诊断；（4）活体检查前让被鉴定人尽量排尿，并注意观察排尿时间、尿流量情况，排尿后检查时注意观察内裤是否潮湿、是否有异味，并轻压下腹部观察是否有尿液溢出，同时，注意检查鞍区感觉、双下肢肌力、肌张力等情况；（5）行尿道逆行造影、腹部B超检查排除是否有尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病阻塞了膀胱颈或尿道，男性还需排除是否有前列腺增生的情况。在确证被鉴定人有腰部脊髓损伤事实，肌电图明确存在支配膀胱的脊髓段神经受损，并排除其存尿道狭窄或膀胱占位性病变的情形下，残余尿量≥50 mL，即可认定因果关系成立，并可根据GB/T16180-1996《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》d）四级48）“神经源性膀胱，残余尿≥50mL”之规定鉴定为四级伤残。

参考文献：

[1]万学红，卢雪峰.诊断学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，

2014：49-50.

[2]王庭槐，闫剑群.生理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2015.

（本文编辑：夏文涛）

鉴定制度

Forensic System

作者简介：黎昆良（1985—），男，法医师，主要从事法医临床、法医物证鉴定工作。E-mail:466045023@qq.com。

收稿日期：2014-02-13

文章编号：1671-2072-（2015）05-0116-02

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.024

文献标志码:B

中图分类号:DF795.4