治疗药物监测及个体化给药

廖红

黑龙江省857农场医院

治疗药物监测及个体化给药

廖红

黑龙江省857农场医院

治疗药物监测是临床药理学的重要组成部分。通过测定病人治疗用药的血浓度或其他体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定最佳的个体化给药方案，包括药物剂量、给的时间和途径，以提高疗效和降低不良反应，从而达到有效而安全治疗的目的。

治疗药物；监测；个体化给药

临床实践证明，药物的疗效即药理效应的强弱与血药浓度密切有关。由于各患者的生理、病理状态不同，存在着个体差异，某一药物采用相同剂量和同样途径给药后，在不同患者中血药浓度可显著不同，因为患者的年龄，体重、疾病状态、遗传因素、饮食和合并用药等均可使药物的体内过程发生重要改变，从而导致血药浓度的差异，感染部位即组织和体液中药物浓度与血浓度呈平行关系，因此测定血药浓度，并据此制订个体化的给药方案即为治疗药物的监测的基本内容。

1．治疗药物监测的适应证

(1)治疗指数低、毒性大的药物：即药物的治疗浓度范围与中毒浓度甚为接近者。由于血药浓度的个体差异，某些患者在接受正常治疗剂量时，即可因血药浓度过高而发生毒性反应，也可因血药浓度过低而无治疗效果。如氨基糖苷类中的庆大霉素，卡那霉素、妥布霉素；阿米卡星等。以及氯霉素、万古霉素等均属此类药物；心血管系统用药地高辛，在常用治疗量时毒性反应的发生率可达35%。

(2)某些具非线性动力学特征的药物：该类药物在体内的消除速率与剂量有关。消除半衰期随血浓度的增加而延长；当给药剂量超过一定范围时，随着剂量的少量增加，血浓度可显著升高而发生毒性反应。苯妥因钠、阿司匹林、双香豆素等均用此类。

(3)有肾、肝、心或消化道等疾患者；上述疾患可明显影响药物的体内过程，即可影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的任一过程，使血药浓度发生明显变化。因此，需根据血药浓度测定结果制订给药方案。如肾功能减退患者，在应用庆大霉素等氮基施苷类药物时，由于药物排出明显减少，以致药物在体内积聚，血浓度升高、肾毒性的发生增多。又如肝功能不全者可影响自肝内代谢药物的生物转化，如氯霉素应用于严重肝损害患者时，由于肝酶作用的减少可使药物与葡萄糖醛酸的结合减少，从而血药浓度增高，致血液系统毒性反应易于发生。心功能不全患者应用药物时由于心输出量的降低致使肾肝血流量均减少，影响了药物的消除。胃肠道疾病患者应用口服药物时其吸收可明显受到影响。

(4)药物毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆：此时应监测血药浓度，尤其是在某些药物的毒性反应与所治疗疾病症状相似，需判断毒性反应征象是由药物过量所致，抑或剂量尚不足，而属疾病本身表现。如心力衰竭患者应用地高辛，心律失常的出现可由心衰所致，亦可由药物过量引起。‘

(5)药物常用剂量对患者无治疗效应者：常用剂量治疗无效时，宜测定血药浓度，查找原因。

(6)需长程治疗而药物又易发生毒性反应者：带常程治疗的疾病，可在治疗开始后测定血药浓度，调整剂量，并在短时期内建立安全有效的给药方法。卡马西平、苯妥因钠等用于防止癫痫发作时，即应进行TDM，建立个体化给药方案。

(7)联合用药发生相互作用：相互作用改变了药物的体内过程。如红霉素与氨茶碱同用，前者对肝酶的抑制可使后者血浓度升高而发生毒性反应。此时，需测定氨茶碱血药浓度，以调整其剂量。

2．血药浓度监测与给药方案个体化

个体化方案的拟订可根据药动学参数的计算，也可采用峰—谷浓度法(主要指氨基糖苷类)加以调整。后一种方法调整剂量的原则是峰浓度过高时减少每日给药总量，如谷浓度过高则延长给药间期。调整给药方案后在疗程中重复测定峰—谷浓度1—2次，如尚未达预期结果，则可再次调整，直至血药浓度在治疗范围内，从而建立起最适宜的治疗方案。

3．治疗药物监测方法

(1)放射疫免法是应用放射性核素与免疫反应相结合的一种核素体外检测法。其原理是以高度纯化的待测药品作为抗原免疫动物，使之产生特异性抗体，然后根据抗原和标记核素的抗原对从结合部位的竞争测出抗原的含量；由于特异性抗体与抗原具有相同的亲和力，因此，当抗原和特异性抗体的浓度恒定时，若加入的抗原增大，则抗原-特异性抗体的形成将会减少，反之，则会增多。

(2)酶免疫法：采用酶标记代替放射性核素标记的酶免疫分析法，或称酶联免疫吸附分析法，其基本原理同放射免疫法。

(3)荧光免疫法：系采用荧光素代替放射性霉素或酶标记，免疫反应基本原理亦同放射免疫法。上述三种方法均具有快速、灵敏度高、特异性强、用血量少等优点，但需要特殊仪器和试剂，价格昂贵，目前尚难在一般临床实验室普遍应用，但可在一些有条件的大医院中设立测试中心，集中标本进行测定。

(4)高效液相色谱法此方法适用范围广，同样具有上述三种方法的优点，在较多实验室中有条件开展，缺点是样品的预处理较为复杂，也需价格昂贵的仪器。

(5)微生物测定法：主要用于抗菌药物浓度的监测，系根据抗菌药物抑制细菌生长所产生的抑菌范围大小与药量的对数呈线性关系的原理而设计。本法的优点是：①所测浓度为抗菌药物在体液中具有活性的部分，因此更符合临床实际；②在测试过程中不需特殊设备和仪器。缺点是：①专一性不强，易受合并用药的影响；②测定所需时间较长。改进后的微量快速微生物测定法可在4h左右获知结果，取血量亦少。此法可在一般临床实验室开展，基本可符合临床要求。

4．治疗药物监测中的注意事项

(1）对血药浓度监测结果应结合临床情况予以分析，如患者的疾病诊断、原发病、肝肾功能检验资料、联合用药情况、取血标本时间以及过去史等综合考虑，制订个体化给药方案。

(2)掌握好取血标本时间，随意采血或未准确记录留取标本时间，不仅毫无临床意义，且可导致错误的结论。测定药物的峰、谷浓度宜在多次给药达稳态浓度时取血，否则所得结果将较实际为低。口服或肌注给药的峰浓度，取血时间可在给药后约0.5—1h；静脉给药后瞬时的血药峰浓度，并不能反映真正的药理效应，应在给药结束后0.5—1h时取血，其结果方具临床意义。谷浓度的取血时间均在下一次给药前。

[1]苗佳梁德荣.治疗药物监测与个体化用药[J].成都医药, 2003（03）.

[2]王宏，张沂，许德华.药物监测对药物中毒的及时诊断和处置[J].临床误诊误治，2001(04).