POCT在社区卫生机构中的应用

【作 者】刘存午，贾建勋 北京市中关村医院社区科，北京市，0090 聚康科技发展（北京）有限公司，北京市，0003

POCT在社区卫生机构中的应用

【作 者】刘存午1，贾建勋2
1 北京市中关村医院社区科，北京市，100190
2 聚康科技发展（北京）有限公司，北京市，100023

该文将社区卫生机构已经开展的POCT（即时检验）检测技术做了总结和介绍，并对POCT在社区应用中存在的阻力和急需解决的问题进行了论述。同时阐述了POCT检测技术在社区卫生机构应用的看法和对未来的展望。

POCT；社区卫生机构

0 引言

POCT（point of care testing, 即时检验）是指在实验室外，靠近检测对象，采用便携式、可移动的微型检测仪器和试剂，能快速、及时报告检测结果，并能对检测结果及时反馈和干预的体外检验系统[1]。POCT的主要特征有：①在空间上，是患者现场进行的检验；②在时间上，是在患者发病时刻进行的检验；③在效果上，检验结果能够指导医生对病人的病情进行快速的诊断和干预。由于上述特点使得POCT非常适合在社区医疗机构中发挥作用，弥补社区医疗机构诊疗水平不足的现状。

1 POCT在社区卫生机构的实际应用

近几年，POCT检测技术在社区卫生机构已经逐步开展，在疾病预防控制、体检筛查等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和随访分级评估管理中发挥的重要的作用。现将目前在社区卫生机构中已经开展并且逐步成熟的POCT检测技术介绍如下。

1.1 在心血管疾病方面的实际应用

POCT检测在心血管疾病方面的应用是目前最成熟、开展最广泛的。众所周知，急性心梗(AMI)发病急，严重影响到患者的生命安全。但是25%的AMI患者早期没有典型的临床症状，50%的患者心电图无典型异常[2]。因此，对各种心脏标志物的POCT检测成为社区医疗机构诊治心血管疾病的首选。

心脏肌钙蛋白I（cTnI）是近几年新近引入的诊断心肌损害的生化标记物，其只存在于心肌中，对心脏的特异性几乎达100%，同时其敏感性高，因而可以反映显微镜下才能见到的微小心肌坏死。心脏肌钙蛋白I的测定值增高可以维持7～10 d以上，被认为是目前最好的确诊标志物，正逐步取代CK-MB成为心绞痛、心肌梗死早期检测的诊断“金标准”。心脏肌钙蛋白I及其三联（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白）的POCT已经广泛地在社区卫生机构开展。随着技术的成熟，目前的上述心梗标志物的检测已经开始使用全血，而且采血量极少（有的只需要3～5滴血），同时操作层面也免去了离心的步骤，一般在10 min之内测出定量的结果。

心脏肌钙蛋白T(cTnT)也是POCT的常用标记物，在与肌细胞有关的蛋白质中，只有cTnT和cTnI是心肌特有的抗原[3]，在AMI病人血中出现cTnT的时间是发病后1～10 h，中位数是3～4 h[4]。当参考上限的值较低时，cTnT的敏感度不如cTnI，但是其特异性高于cTnI[5]。因此，有些社区卫生机构也使用cTnT做为首选的急性心梗POCT检测项目。

NT-proBNP（N末端脑钠肽前体）是稳定性和不稳定性冠心病的重要独立预后因素，有助于预测患者发生心力衰竭或死亡危险。目前在社区医疗机构中已经将NT-proBNP用于心衰的诊断、心衰病人的治疗监测和预后评估、早期心功能不全的检测、急性冠脉综合征的危险分级及呼吸困难的鉴别诊断。NT-proBNP的POCT检测量化了慢病随访分级评估管理中的指标，给社区慢病的管理提供了精确的参考数据。

心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）的POCT检测技术是最新的科技研究成果。h-FABP是心肌梗死早期特异性标志物，主要存在于心室肌中，骨骼肌中比例非常低。h-FABP于心梗后1～3 h升高，4～6 h达到峰值。h-FABP主要用于早期诊断AMI，也用于监测心梗复发、溶栓检测、梗死面积评估。文献[6]报道：h-FABP对早期诊断AMI具有较高的敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值，具有早期100%阴性预测率；在AMI发病4 h内，H-FABP诊断AMI敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测率与cTnI相当，发病4 h内h-FABP+cTnI可进一步提高早期诊断AMI的敏感性。h-FABP+cTnI的联合POCT检测可使社区早期AMI的漏诊、误诊率大大降低，极大地规避了风险。

MPO（髓过氧化物酶）及Lp-PLA2（脂蛋白相关磷脂酶A2）可诱发炎症效应，介导心血管疾病发生，是最新、最有效的心血管疾病风险预测因子。已有相关的POCT检测产品，但目前在社区卫生机构中应用比较少。

1.2 在慢性病诊疗和管理方面的实际应用

慢性非传染性疾病（简称慢病）的管理是社区卫生机构的工作重点。除上述冠心病外，高血压、糖尿病、脑卒中的诊疗和管理已经纳入社区绩效考核范畴。为了更加高效准确的管理社区慢病患者，一些社区医疗机构已经开始使用POCT检测技术协助慢病的管理。

近年来国内外很多研究都发现且证实同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy) 的代谢与脑心血管疾病或中风猝死等有着极大的关联。高血压伴血浆同型半胱氨酸升高定义为H型高血压，H型高血压的筛查和干预工作在卫生部的指导下已经在我国许多城市有序地开展起来。在北京的社区卫生机构中已经用POCT技术筛查H型高血压患者，同时进行了药物干预，并且用POCT技术监测干预效果，到目前为止受检人群已达十几万。POCT检测同型半胱氨酸原理为还原型萤光生化检测法，操作简便、高通量、简便快速、高特异性和灵敏度、成本低。

糖化血红蛋白是社区卫生机构管理糖尿病患者，调整血糖用药的重要指标。糖化血红蛋白与血糖浓度成正比，并且保持120 d左右，所以，测试糖化血红蛋白可以观测到此前120 d的血糖浓度，即患者近8～12周的血糖控制情况。目前在社区糖化血红蛋白的POCT检测仅需要少量全血，免去了预稀释血样的手工步骤，并且10 min内出结果。文献[7]报道：糖化血红蛋白(HbAIC)即时检验(POCT)与HPLC法（高效液相色谱法）相比呈良好的相关性，可以作为HPLC的替代方法用于糖化血红蛋白的检测，适合在临床中应用。

快速血糖检测是最早的POCT检测，目前已经发展到患者在家中自行进行检测，血糖的POCT设备也进行了更新换代，更方便、更小巧、更准确成为发展方向，在市场上已经出现不用采血笔、针头，更卫生、安全的激光采血血糖仪。

尿微量白蛋白的POCT检测，在社区卫生机构中已广泛应用于糖尿病的随访管理中。尿微量白蛋白的检测有助于早期发现糖尿病肾病，在肾功能尚处在可逆阶段时，及时采取措施，可中断微血管的损伤，延缓或终止糖尿病肾病等并发症的发生。

血脂异常与动脉粥样硬化的发生、发展有密切关系，血脂异常患者在社区中非常常见，因此，血脂的POCT快速检测在社区卫生机构中很常用。当前的快速检测仪能在5 min内，对患者五项血脂指标（总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂）和血糖指标进行同步快速化验，十分便捷。血脂的检测以及上述的糖化血红蛋白、尿微量白蛋白的POCT检测已成为社区慢病管理中不可缺少的项目。

1.3 在血栓性疾病方面的实际应用

在社区筛查检测D-dimer（D-二聚体）有助于及早识别可能发生严重疾病的高危患者。D-dimer是一个检查患者有无高凝状态、体内有否血栓形成的检测指标。在很多能够引起血栓、微血栓形成、促进血液高凝状态的疾病均可引起D-dimer的升高。比如：深静脉（下肢）血栓形成、肺栓塞、脑栓塞、脑出血、播散性血管内凝血、心肌梗死、不稳定性心绞痛、恶性肿瘤等。外科手术之后、肝硬化、分娩、高血压和眩晕的患者的D-dimer也会有所增高。D-Dimer(P=0.005, OR=2.411)升高是老年社区获得性肺炎死亡的独立危险因素[8]。D-dimer的POCT检测也是较为成熟的技术，它和cTn-T一样检测少量全血、免离心、并且10 min之内得出定量结果。

在社区中许多接受过心脏手术的患者需要长期服用华法林等抗凝药物，使用这类药物需要定期检测INR（国际标准化比值）以便调整药物用量。以往患者大都不得不定期去大医院专科检测，很不方便，目前出现了能在家中自我监测的INR检测仪大大方便了患者的抗凝监测，有利于抗凝的系统管理和自我管理。现场即时检测血凝仪可以在临床上与中心实验室检测互相替代使用，尤其适用于行动不便长期口服抗凝药物患者进行家庭自测[9]。

1.4 在感染性疾病方面的实际应用

对于各种社区获得性感染，目前在社区医疗机构中一般只能查血常规，由于血常规的局限性，医生对社区获得性感染的预后判断及抗生素的使用指征的把握显得力不从心，为此一些社区医院引入了相关的POCT技术。

超敏C反应蛋白（hsCRP）作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势，病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。使用POCT技术检测患者的hsCRP有助于判断此类患者的病情发展情况和转归的判断。

降钙素原(PCT)对全身细菌性感染诊断和鉴别，治疗效果及预后的判断比C-反应蛋白(CRP) 和各种炎症反应因子(细菌内毒素，TNF-α，IL-2)更敏感、更具有临床实用价值，PCT对全身与局部细菌性感染的鉴别具有特异价值。大多数呼吸道感染是由病毒而不是由细菌引起的，但病毒可损伤呼吸道从而引起继发性感染。PCT的POCT测定可帮助社区医生确定呼吸道感染病人是否需要抗生素，以减少临床不必要的抗生素应用。

POCT在诊断微生物方面要比传统的培养法或染色法快速和灵敏得多，这可以让那些私人诊所和不具备条件的社区医疗机构也能快速明确的得到诊断结论，帮助医生们确定病情，同时避免了诸多的不便和长时间的等待。POCT的微生物检测有：乙肝五项、HCV、梅毒、HIV等的抗原和抗体定性的快速检测；用于优生优育的TORCH-IgM五项快速检测卡等。

2 POCT在社区卫生机构深入应用的阻力和急需解决的问题

自从POCT引入中国以来，社区卫生机构或多或少都开展了POCT检测项目，而POCT在社区进一步应用遇到了一些阻力，这些阻力主要不是来自于技术本身。有一些层面的问题已经到了必须要解决的地步。

2.1 社区医疗机构开展的POCT项目受医疗保险政策的束缚

目前除了心脏标记物，血糖等成熟的POCT检测在医保报销范围。其他的POCT检测项目，有的是没有明确的报销政策，只能通过相关项目挂靠；有的则是没有纳入医保报销范围。医疗保险政策往往不是卫生主管部门所左右的，还涉及到劳动保障部门、财政部门等行政机构。因此，调整医保政策使其更有利于POCT的发展，需要多部门联合研究解决。

2.2 社区医疗机构开展的POCT项目缺乏有力的支持政策

在社区开展POCT什么样的人员有资格操作，医生还是护士？有些卫生主管部门会武断地说他们都没有检验资质，不能进行采血和仪器的操作。而事实上社区的医务人员早就开始操作POCT设备了，比如：快速血糖的POCT检测几乎所有社区卫生机构都有，而且都是医生或护士操作。有些主管部门则睁一只眼闭一只眼，没有明文规定说不予许，也就默认了，反正别出事。在社区卫生机构中，多数的POCT装配在不同地方，由很多分散的使用者操作、非检验人员操作, 如医生和护士，试剂保管环境随意, 测定时一般不作质控, 是导致 POCT 产生质量不稳定的重要因素, 建立严格的培训准入制度是当务之急[10]。培训和认证的人员可以是医生、护士、甚至可以包括患者本人及家属。因此，社区医疗机构及卫生主管部门需尽快完善POCT质量控制体系，POCT的法律法规，行政管理和规章制度。

2.3 社区医疗经济政策的反作用

收支两条线是一个很好的政策，它切断了医师和患者之间经济利益的关系，但导致社区卫生机构劳动效率低下，开展POCT不能给科室带来收益，有时还会赔本，不如不开展。这也是阻碍POCT技术在社区卫生机构应用的重要原因之一。

3 POCT检测技术在社区卫生机构应用的展望

3.1 POCT符合21世纪的先进医疗服务模式

“以患者为中心”是面向21世纪的先进理念，是对“以标本为中心”的实验室模式的重大突破。不但要求实验技师能够与临床医师交流互动，更要求与患者直接对话，实现人性化、个性化的医疗模式。POCT区别于传统检验的一个明显特点，是可以和病人直接交流沟通，更能了解临床情况。近年来在国际的POCT 峰会上，正式提出“LEAN”的概念（Lean Production，来源于日本丰田公司的精益生产方式），也就是“患者到医院，可以躺下不动，所有医疗科室围绕着患者动”，这就是21世纪的先进医疗服务模式。POCT体外检验的技术优势正是符合这个发展趋势的技术载体。

3.2 POCT的检测未来可覆盖几乎所有的医学检验领域

POCT随着分子生物学相关技术的不断应用，生物芯片和小型智能化生物芯片分析系统，特别是蛋白芯片对POCT将起到极大的推动作用。POCT的多肿瘤标志物蛋白芯片检测系统可实现在社区的肿瘤筛查和诊断、遗传病筛查与诊断、昂贵药物治疗监测。

3.3 POCT延伸到患者自己管理疾病的阶段

POCT的延伸产品可穿戴医疗设备正对传统医疗保健行业形成挑战；将社区卫生机构的被动疾病治疗变成主动的健康管理，扩大了一级预防的范围。可穿戴医疗设备将会在医疗行业的各个领域，包括诊断、监护、治疗、给药等环节，全面开启智能化。POCT延伸产品将会像手机、电脑等数码产品一样悄然渗透到人们生活的每一个角落，小型化、傻瓜式的自动检测系统将随处可见、随时可用，成为第一现场检测、第一时间检测、家庭健康管理的必需品。而且检测的数据随时和社区医疗机构、中心医院及急诊互动，实现对疾病发生的提前检测和预警。

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Application of POCT in Community Health lnstitutions

【Writers】LIU Cunwu1, JIA Jianxun2
1 Department of Community Medicine, the Zhongguancun Hospital, Beijing, 100190
2 Beijing Ju Kang Science and Technology Development Co. Ltd., Beijing, 100023

In this paper, POCT detection technology which has been carried out in community health institutions is summarized and introduced. The paper has made the research on the existing resistance and urgent problem of POCT in the community. At the same time, the paper described the prospect of the development of POCT detection technology in community health institutions in view of the future.

POCT, community health institutions

R197.1

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2015.02.020

1671-7104(2015)02-0149-04

2014-11-28

刘存午，E-mail: liucw216@163.com