医院病案管理存在的问题及改进方法探讨

从丽君

南京市浦口区中心医院，江苏南京211800

医院病案管理存在的问题及改进方法探讨

从丽君

南京市浦口区中心医院，江苏南京211800

病案管理是医院管理的主要组成部分，作好病案的管理对于提高医疗服务工作质量有着重要的作用。近年病案管理存在医院管理层不重视，缺乏规章制定，病例回收不及时，复印时不能及时准确，人员素质有待提高等不足。该文探讨建立健全病案管理、加强病案管理意识培养，及对病案管理人员和病案书写人员进行培训等方面进行改进，从而提高医院病案管理效率。

病案管理；医疗管理；改进方法

病案为医药卫生科技档案，其准确性与患者的健康有密切相关性。由于病案管理在我国是新生事物，其管理还存在一定的不足，总结其不足并进行有针对性地改进，有利于完善病案管理工作。

1 病案管理存在的问题

1.1 病案管理缺乏正确规划

我国病案管理工作目前尚处于初期阶段，没有系统的管理方法和规章制度，导致病案管理存在管理上的不足。目前病案管理工作的现状是管理方法简单，没有科学化和系统化。存在人员不足、管理方法传统、单一的缺陷。特别是基础设施不足，病案管理不系统。病案管理不善局限了病案的利用，甚至出现患者编号混乱，存放在不同科室的现象。病案不能够准时按类归档，存放环境没有科学地控制温湿度，导致病案受潮，影响了长期保存[1]。病案长年保存后就打捆存放在某个角落，不利于科研案例的收集，也不例于患者病案的查找。

1.2 病案回收管理问题

按照病案管理规定，病案应在患者办理出院手续后的24 h之内，交由病案室进行登记、归类、管理。但是现在病案大多无法按时回收至病案室。主要原因一方面由于没有指定医务人员进行病案送达，另一方面也是临床医务人员与病案管理人员意识不足，没有认识到此项工作的重要性。同时临床病案也存在书写不规范，书写内容不达标等不足，也不利于病案的回收归类[2]。总之病案常可见不能及时回收至病案室，积压于科室的现象。

1.3 病案复印管理问题

患者进行延续治疗，或者医护人员进行科学研究时，常需对病案进行复印。复印病案时，因为需求不同，需要的内容也不同。例如新农合报销、市医保、省医保、商业保险、医患纠纷、诊疗依据等，所对应复印的内容也不同。复印时容易出现病案不全，或者病案提供错误的现象。同时病案复印无专人管理，复印设施无专人维修，常会出现无人复印，复印时无墨，或复印效果不佳，人员相互推脱等现象[3]。

1.4 病案人员管理问题

1.4.1 医生没有重识病案书写目前我国普遍存在医务人员工作紧张，人员不足的情况。在这种现状下医护人员更注重临床的救治，而在书写病案时，不够认真责任心不强，导致病案书写工作往往不能及时完成，导致患者已经出院，而病案还没有整理完成，甚至导致病案不完整的现象，影响了患者的后续治疗。

1.4.2 医生书写病案不规范部分医生把主要精力用在临床治疗上，认为患者疾病痊愈出院后，治疗工作就全部完成。医师不重视病案的书写，没能认真学习《病案书写基本规范》，没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录，字迹马虎不工整，不规范、不真实、不准确，甚至缺少医生签字，逻辑不符等现象。当病案需要再次应用时，往往存在病案无法识清，治疗方案及治疗效果无法识别的现象。病案首页填写不认真，首页内容主要为患者的个人资料，包括姓名、性别、年龄、病史等。如果记录不准确，基本资料出错，会导致病案查找时张冠李戴，严重影响病案的管理。

1.4.3 维权意识淡薄近年随着患者法律意识的增加，医患纠纷越来越多，医患关系紧张，而病案忠实地记录着疾病的救治整个过程。如果病例不准确不严谨，则容易出现医疗纠纷。本来对患者的治疗是正确的，但是如果病例混淆不清，在法律面前则缺乏保护自己的有利证据，影响了医院正常的工作，也给医院带来不必要的经济和名誉的损失。

2 病案管理改进的方法

2.1 建立健全病案室管理制度

按照病案管理法律法规，建立病案室管理制度。设立总体管理目标，达到确保病案有效保存及有效服务于医疗一线工作。根据每个岗位的具体情况，结合病案工作的实际，建立岗位目标，完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制，设立岗位制度，责任到人，落实到位。建立和完善病案回收、归档、借阅、复印等各项制度，实行动态管理，工作人员有章可依，有法可循，按章办事，使病案室能够良性运行，把质量管理落到实处。

2.2 加强病案管理意识

目前医院管理过程中，更重视一线疾病的抢救与治疗，认为给患者提供较高超的医疗技术和创造经济效益是工作的重点，而忽略病案信息在医疗工作以及教学研究中的应用。近年随着医疗纠纷的增多，病案的管理工作在医院管理中起到了越来越重要的作用。因此医院主管领导应重视病案管理工作，把病案管理工作纳入医院管理工作议程之中。安排专人管理病案室，设置信息科，提高全院病案管理意识。重视病案管理工作，对相关医护人员及病案管理人员进行定期培训，加强业务知识和专业技能培训，重视病案管理工作，使病案管理工作达到标准化、规范化、制度化，更好地为中心工作提供服务。同时对医护人员进行定期抽查和考核，将病案管理工作落实到实处[4]。

2.3 加强人员培养

2.3.1 加强病案室人员管理加强对病案管理人员专业技能培训，加强病案管理的规范化。定期对病案室人员进行培训，从疾病分类、手术分类等角度对病案进行分类管理，病案管理人员要严格按照医院病案管理规范所规定的细则，进行病案管理，认真做好病案的分类及储存，做好日常检查、总结、收入、存放等工作，以确保病案收集过程中的质量得到控制[5]。

2.3.2 加强医护人员病案书写管理对病案书写的相关医务人员进行岗前培训，医务人员需重视病案书写工作，在书写的过程中，需按要求逐条填写，按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写，保证书写工作字体可辩，内容真实可靠靠。同时医护人员需增加法律意识，在进行病案书写时增加维权意识，相应人员需进行签字确认[6]。

3 结语

目前我国病案管理工作存在病案回收、复印管理等问题，病案管理缺乏正确规划，医生不重视病案书写，病案书写不规范，医生维权意识淡薄。作好病案的管理对于提高医疗服务工作有着重要的作用。通过在建立健全病案管理、加强病案管理意识培养及对病案管理人员和病案书写人员进行培训等方面进行改进，藉此提高医院病案管理效率。

[1]李海燕，李凤君，何建梅，等.我院病案管理现状及对策[J].卫生职业教育，2012(3)：141-142.

[2]马瑞.病案信息管理现状的思考与建议[J].吉林医学，2012 (21)：225-226.

[3]余素光，郑玉玲.浅析病案管理的现状与对策[J].医学信息，20l1(2上旬刊)：300-301.

[4]张红宇，赵国光，李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案,2011(12)：9-10.

[5]钱碧娟.医院病案管理现状分析及思考[J].医药前沿，2012 (2)：373-374.

[6]张海燕.浅议新时期医院病案管理如何进行深化改革[J].中国保健营养，2013(2上旬刊)：33-34.

Discussion on the Current Situation and Improvement way of Hospital Medical Record Management

CONG Li-jun
The Central Hospital of Pukou District,Nanjing City,Nanjing,Jiangsu Province,211800 China

The medical record management is the main component of hospital management.Medical records management for to improve the medical service plays an important role.In recent years,the medical record management has many problems,such as the hospital managers lack of attention,the lack of regulations,cases not timely recovery,copy can not be timely and accurate,personnel quality should be improved and so on.This paper establish a medical record management,strengthen the training of medical record management consciousness,and improvement on training of medical record management personnel and medical record writing personnel,so as to improve the efficiency of hospital medical record management.

Medical record management；Medical Management；Improvement way

R197.323

A

1672-5654（2015）05（c）-0098-02

2015-03-02）