公立医院价格管理工作的实践与思考

朱怡

德阳市人民医院医疗保险、价格管理科，四川德阳 618000

价格管理是现代医院管理的重要内容，一方面规范执行国家医院价格政策是公立医院的基本要求，另一方面通过医疗服务收费支持公立医院正常运营和健康发展。公立医院开展价格管理，对于实现医务人员技术劳务价值、体现公立医院公益性具有重要意义。以德阳市人民医院为例，探讨了公立医院价格管理中面临的问题，结合医院实际情况提出价格管理各项举措，并探索性分析医院价格管理工作未来的发展方向。

1 公立医院价格管理工作的意义

1.1 执行医药价格政策是公立医院公益性的重要体现

公立医院作为国内医疗机构的主体，执行国家医药价格政策是一项基本要求。事实上，只要是非营利性医院，包括社会资本经营的民营医院，都必须严格执行国家相关的医药价格政策。近年来，医疗价格与医疗费用一直是社会媒体关注的社会热点和民生问题，医疗费用是否规范合理已经成为群众判断公立医院是否坚持公益性的一个重要标准。

1.2 医药价格是医院收入的主要政策依据

在实施新的医院财务制度和医院会计制度以后，医院收入可以分为医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入，但是除了极少数大型教学医院以外，绝大多数公立医院超过90%以上的收入仍然是医疗收入，而医疗收入的多少和医疗收入的结构在很大程度上都依赖着现行的医药价格政策。

1.3 价格管理是医保支付的前提依据

在实施全民医保以后，医保已经成为医院最大的买方。医院HIS系统中的医疗服务项目价格信息库是与医保保险库对接的基础，医疗服务项目的准入和定价是申请纳入医疗保险目录的前提。另一方面，医疗保险机构在支付时会再次核查医院收费的合规性，对不合规的费用不予支付，通过医保再次有效限制和杜绝过错收费及过度医疗等行为。

1.4 医疗价格是各级主管部门检查的重点

由于医疗费用是社会各界关注的民生热点问题，每年都会接受来自发改委、卫计委、医疗保险、第三方审计的专项检查，来各级上级主管部门的压力迫使公立医院必须做好价格管理工作。

2 公立医院价格管理的问题

2.1 价格政策本身弊端

2.1.1 价格结构不合理 目前该院执行价格政策主体是2005年出台的《德阳市医疗服务价格（试行）》，存在治疗、手术项目价格过低，检查检验价格偏高的特点。以“住院诊查费”为例，该项目包含了每日查房（包括三级医师查房），了解患者病情，讨论诊疗方案、书写病历以及住院医生24 h在院观测患者病情等内容，但该项收费标准仅为4元/d，远远低于社会平均劳动成本，更不用说反映医生技术劳动价值。国家三部委在制定2012版新规范时也明确表示现行价格政策存在价格结构不合理的问题。

2.1.2 价格水平不统一 自卫生部2001版 《全国医疗服务价格项目规范》出台以后，医疗服务价格开始遵循“中央管项目，地方管价格”的原则，尽管全国医院使用相同的项目编码和名称，但是各地价格水平不统一，东部经济发达地区普遍高于西部地区，如“120500003小清创缝合”广东二甲医院价格标准为119元/次，德阳价格同级医院的价格标准仅为30元/次[1]。即使在四川省内，各地价格也存在较大差异，德阳市各类手术项目价格普遍低于成都地区。如常用项目“330100005全身麻醉”成都市二甲医院价格标准为800元/2h，而德阳市二甲医院价格标准为330元/2h。

2.1.3 动态管理欠缺 随着医疗技术的进步与发展，部分新技术、新项目、新设备、新材料无法找到相应政策依据，医疗服务收费项目未能及时更新，现行医疗服务价格政策已经不能完全满足临床医疗业务发展的需要。同时，由于各种卫生材料均从市场购入，其价格不断上涨，但医疗服务项目价格没有进行动态管理，一直维持着十年前的收费标准，医疗成本上涨的部分只能由医院承担。

2.2 医院自身问题

2.2.1 医院价格管理职责划分不明确 尽管卫规材发[2011]32号规定要求医疗机构应当设立价格管理部门，明确一名负责人主管此项工作，并根据床位数配备相应人数的专职价格管理人员，但是从作者了解的现状来看，目前各医院价格管理职能通常依托其他职能部门进行办公，部分医院将价格管理职能设在医保办，部分医院将价格管理职能设在经管办，还有的设在财务部，仅有少数医院将价格管理职责单独划分成科室。从医院管理全局来看，将价格管理职能设在其他职能科室都将对价格管理职责的独立发挥产生影响，如设在医保办可能受医保控费政策影响导致部分应该收费的项目不能收费，设在经管办可能受绩效考核的经济指标等因素影响纵容临床科室套用项目收费，因此对价格管理职责的划分是影响医院价格管理水平的重要因素。

2.2.2 医护人员对政策认识理解不足 从院内外价格检查结果来看，无论是多收费、少收费、收费无依据、套用项目收费或自立项目收费主要都是因为医护人员对现行价格理解不足造成的。目前全国绝大多数公立医院都是采用医院信息系统完成收费的，信息系统内价格项目信息都是根据各地政策直接导入的，因此发生收费差错主要是医护人员对政策理解不足，选择使用了错误的收费项目，或者提供了服务没有找到正确的收费项目，或者是没有在病历中完善相应的收费依据造成的。

3 该院价格管理工作实际举措

面对上述公立医院价格管理中的问题，我院尝试探索建立一套行之有效的价格管理模式，做到规范执行国家各项价格政策，协调医院各部门和临床科室之间的工作，努力争取上级主管部门对医院价格工作的支持，最终目的是促进医院和谐健康的持续发展。

3.1 建立价格管理三级组织机构，明确职责划分

建立由医院领导、价格管理办公室和有关医药物资采购部门组成的医院价格管理体系，建立价格管理委员会—价格管理办公室—兼职价格管理员的三级管理组织机构。价格管理委员会由院长担任主任委员，分管领导担任副主任委员，委员会成员由价格管理办公室、纪检监察、医教部、护理部、运营管理部、物资管理部门及各片区主任、护士长等组成。委员会全面负责院内价格管理的组织与协调工作，制定院内制度、考核办法和讨论决定医院价格管理其他重要问题。价格管理办公室负责督促各科室落实执行国家医药价格政策，指导临床医技科室规范收费、合理收费，开展价格公示，接受费用投诉和咨询，协助上级开展成本调查和医药价格检查等等。各科室兼职价格管理员负责督促本科室规范执行价格政策，对新增和修订医疗服务项目价格进行申报，接受本科室价格咨询和投诉等等。

3.2 健全价格管理制度，规范工作流程

按照卫生部《医疗价格内部价格管理暂行规定》的要求，并在与同行的工作经验交流学习的基础上，先后制定了《医药价格管理制度》、《医药价格公示及查询制度》、《医疗费用清单制度》、《价格投诉管理制度》、《医药价格监督自查制度》、《医疗服务项目成本核算制度》、《新增或修订医疗服务项目价格申报制度》、《价格管理奖惩制度》、《价格管理信息化》等12项制度，并在健全价格管理制度的基础上，先后梳理了《新增或修订医疗服务项目管理流程》、《医疗服务项目价格调整流程》、《临床记费与审核流程》、《院内卫材领用记费流程》、《门诊患者退费流程》等12个价格管理工作流程，从工作流程上加以规范。

3.3 加强院内培训，确保政策执行

人员素质是新时期医院医疗服务水平的根本保障，要根据医院工作特点和病患的服务期望，加强人员培训，提高医院服务水平。从医院物价管理上来看，价格管理工作需要价格管理办公室、设备科、药剂科、信息科等院内多个部门的共同协助，需要医护人员共同配合选择正确收费项目，并在病历中完善相应收费依据。加强人员培训，应当做到：首先，加强对信息科、药剂科、设备科相关工作人员的价格政策培训，保证药品、卫材价格按照国家加价率准确无误的执行，费用信息系统中各项目价格、计价单位准确无误；其次，加强对全院医护人员的培训，树立规范收费合理收费意识，帮助他们对现行价格政策、引进新设备、新卫材或者开展新技术新项目的收费申报流程有一定了解；最后，针对科室使用的项目特点，到临床科室开展针对性的指导，减少和杜绝各类收费差错的发生。

3.4 实施项目成本核算，开展收费申报

医疗服务项目成本核算是项目定价的前提和基础。2012年5月国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局联合组织修订了新《全国医疗服务价格项目规范》，各省市开始组织公立医院开展成本测算，为下一步项目定价提供依据。作者所在医院作为本地区三甲医院代表成为主要测算点，测算工作于2013年3月启动，经历了新旧项目对接、数据搜集与整理、人员培训、软件开发与数据计算汇总四个阶段，基本完成新《规范》中主要项目的成本测算工作。针对每年各临床科室开展新技术、新项目的，价格管理办公室事前都会开展收费审核，审核无收费标准的，按照《新增或修订医疗服务项目价格制度》规定，开展成本测算，向上级主管部门进行收费申报。

3.5 开展价格自查，强化内部监督

为加强院内价格管理，规范收费行为，该院持续开展医药价格自查，具体包括药品价格自查、卫材价格自查和医疗费用价格自查。药品、卫材自查主要是检查药品、卫材价格是否按照价格政策规定的加成率执行，医疗费用自查主要检查临床科室是否选择正确项目进行收费、有无收费依据等。价格管理办公室不定期组织开展药品价格自查和卫材价格自查，药剂科或设备科工作人员配合进行。价格管理办公室每季度末组织开展出院病人费用大检查，平时不定期进行在院病人收费合规性检查和费用知情率调查，对全院普遍存在的问题在内网进行公布，对科室存在的问题通过《价格检查科室存在问题反馈表》在办公系统中发送给科室管理者，从医院价格管理角度提出整改建议，并请科室及时反馈整改结果，通过这一举措进一步规范和完善医院价格管理工作。

3.6 开展价格公示与查询，主动接受社会监督

由于医疗费用构成方式复杂，群众对医疗费用构成不了解，加上媒体负面报道造成了对医疗机构的不信任，一旦出现费用问题，容易激化医患矛盾。因此，除了规范内部收费外，我院采取多种办法进行价格公示，增加医疗费用透明度，从根本上消除患者对费用的疑虑。例如，在医院醒目位置公示常用医疗服务项目价格、常用药品价格和耗材价格，要求护士在患者入院时做好费用宣传解释工作，设置自动查询机方便病人进行医疗费用的自助查询，向出院患者免费提供费用明细清单等等，从源头上消除费用纠纷。

4 下一步医院价格工作思考

4.1 加强信息化手段在价格管理中的应用

传统的医院价格管理主要依靠管理人员自身进行，但是随着信息技术的发展，为医院价格管理工作提供了更为便捷有效的方法。例如，在收费流程方面，通过自助查询机、自助挂号机和自助缴费机更加便捷的完成收费工作；在开展成本测算工作时，可以利用医院信息系统搜集医院开展的项目名称、次数和年度消耗的物资品种、金额，大大简化了成本测算前期的繁琐的数据搜集工作，并且保证了数据的准确性；在开展院内监督自查时，可以通过查阅在架电子病历和费用清单，能够实施监控医院各科室收费情况，更能及时发现收费差错或问题；在规范卫材收费时，可以通过费用系统中预先设置好可以收费卫材品种，并实施出入库管理，从而严格控制卫材记费品种和记费数量。在今后还可以继续增加数据挖掘、智能化医疗项目成本测算系统、智能收费差错警示系统等功能，以便进一步提升医院价格管理水平[2]。

4.2 探索2012版价格项目的自主定价

根据国务院审议通过的《近期加快推进价格改革工作方案》和《四川省进一步深化价格改革总体方案》、《关于近期加快推进价格改革的指导意见》，四川省近期出台了《四川省发展和改革委员会、四川省卫生和计划生育委员会、四川省中医药管理局关于进一步推进公立医疗机构医疗服务价格改革的通知》，明确提出转变医疗服务价格管理方式，在全面放开非公立医疗机构服务价格的基础上，转变医疗服务价格管理方式。按照《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》分类，公立医疗机构广泛开展的、与患者密切相关的基本医疗服务项目价格（包括诊察费、一般治疗操作、护理、实验室诊断、影像学诊断和床位费）实行政府指导价，开展的其他医疗服务项目价格（其中特需医疗服务价格、外国来华医师短期行医医疗服务价格、正畸（口腔）、美容、末病治疗（中医）事后备案）由医疗机构确定，并报当地发展改革委、卫计委备案同意后执行。自主定价对公立医院价格管理提出了更高的要求，要求价格管理人员提升素质，综合考虑成本、需求和市场竞争等综合因素进行定价。通过制定合理的价格水平，既能体现医务人员的技术劳务价值，又不能加重患者的负担，同时兼顾公立医院的健康发展是每个医院价格管理人员未来探索的方向[3]。

[1]王海银，彭颖，贺渊峰，等.国内六市现行综合类医疗服务价格比较研究[J].中国卫生经济，2015,34(1):56-59.

[2]游茂.医疗服务价格信息化管理探讨术[J].中国卫生经济，2013,32（2）：35-37.

[3]朱怡.基于服务营销理论的医院价格策略探讨[J].中国卫生事业管理，2011.