主动脉夹层112例误诊分析

睢德道

河南省安阳市第二人民医院，河南安阳 455000

主动脉夹层（Aortic Dissection AD)是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种不很常见但具有潜在灾难性的心血管系统疾病[1]。AD具有起病突然、病情进展快、病死率高的特点，是临床工作中危险性较高、较少见的急性大血管疾病[2]。AD患者由于发病部位不同，临床表现复杂多样，易被误诊，降低误诊率，及早发现、及时治疗对于挽救AD患者的生命，降低死亡率具有重要意义。本研究通过对被误诊的AD患者112例临床资料进行分析，提高对主动脉夹层的诊断能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2015年3月于该院治疗被误诊的AD患者病历资料112例，其中男性94例，女性18例；年龄 39～79 岁，平均年龄为（56.2±9.3）岁；有高血压病史者83例，冠心病史者31例，糖尿病史者27例，外伤史1例。以疼痛为主者96例，急腹症／消化道症状11例，语言/运动障碍2例，合并头晕、气促63例。对112例被误诊的AD患者临床资料进行数据进行分类整理，以分析总结误诊原因。

1.2 检查方法

112例患者均进行了血常规、尿常规、心电图、DR胸片检查，血常规检查显示白细胞增高69例，尿常规检查显示尿红细胞阳性3例；心电图检查显示左室高压71例，ST-T改变83例 （其中急性心肌梗死17例）；DR胸片检查显示上纵膈增宽91例，主动脉增宽89例；103例患者进行了心肌酶学检查，其中肌钙蛋白增高79例，肌酸激酶及其同工酶增高91例；39例患者进行了D-二聚体检查，21例显示增高；88例进行了超声心动图（UCG）检查，其中左心室增大63例，EF值低于50%者36例；103例患者进行主动脉CT造影（CTA）检查，103例患者显示有主动脉不同阶段夹层形成。

2 误诊结果

112例AD患者中，其中一开始被误诊为急性冠脉综合征69例（61.61%），急性心肌梗死17例（15.18%），肺栓塞 11例（9.82%），急腹症 9例（8.04%），肾结石 3例（2.68%），脑梗死 2例（1.79%），外伤性肺挫伤 1例（0.89%）。

3 讨论

AD发生部位不同，临床表现也各不相同，临床常见病例类型为升主动脉病变，患者常以胸痛为首发症状就诊，易被误诊为急性冠脉综合征、肺栓塞、心衰等；病变累及降主动脉时易从根部向远处扩延，累计主动脉各分支，临床症状多变、复杂，患者常以腰腹部疼痛、肢体感觉或运动障碍为首发症状就诊，腹痛易被误诊为急腹症，腰痛易被误诊为泌尿系统结石，肢体感觉或运动障碍者易误诊为脑血管意外；非疼痛患者无明显症状，常在体检时发现，更易被误诊、漏诊。临床医师由于临床经验不丰富，对AD临床表现认识不足，医院仪器设备等检查条件的限制，容易出现误诊、漏诊现象。为避免或减少误诊、漏诊现象发生首先对该类疾病的高危人群进行筛选，主动脉夹层的高危因素[3-4]有：高血压，吸烟，血脂异常，应用可卡因；结缔组织病，遗传性原纤维蛋白病如马凡氏综合征，Ehler-Danlos综合征；遗传性瓣膜疾病如二叶式主动脉瓣畸形，大动脉狭窄；血管炎症如巨细胞动脉炎，大动脉炎，Takayasu氏动脉炎，Behcet’s症，梅毒，ormond’s症；减速伤如车祸，高空坠落；医源性因素如介入治疗，瓣膜或血管手术；其他如孕妇，Turner’s综合征等。

AD患者的诊断需根据临床症状、体征和相关辅助检查进行确诊，胸部X线平片和心电图是常规检查项目，但其敏感性和特异性都较差[5]。有文献报道胸片检查时约60%患者有特征性的纵膈增宽现象，然而有10%左右患者胸片无明显异常；30%左右患者体表心电图检查为正常，约40%患者有非特异性ST-T改变，其中30%左右有左心室肥厚心电图改变，而仅有15%存在缺血性改变[6]。超声心动图可以评价AD相关并发症主动脉返流/心包积液以及左心室舒张功能，经食管超声心动图可以更清楚看到内膜碎片，真假腔更易鉴别。D-dimer是AD患者的早期生物标志物，对AD的诊断有重要参考价值并能判断预后，AD患者其D-dimer越高，撕裂范围越大或正处于主动脉夹层扩展期，并发严重并发症概率也越高。CT血管造影（CTA）可以准确地诊断AD，缺点是需应用造影剂，X线辐射剂量大，不能很好确定破口位置[7]；MRI能够准确诊断主动脉夹层，具有无创、高分辨率、三维重建等优点。

刘亚欣等[8]报道中AD发病平均年龄为(53.3±12.5)岁，男女比例为5.6∶1.0。本组病例中平均年龄为（56.2±9.3）岁，男女比例为5.2∶1.0，与报道基本相符。AD病情凶险，临床表现多样，其病因80%以上与有高血压病史有关[9]。本组病例中，原有高血压病史患者83例，占74.11%，与文献报道相符。AD发生部位临床常见为升主动脉，其次为降主动脉向远端延伸，由于升主动脉受压力冲击大，病变易从根部向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可累计主动脉各分支，如无名动脉、锁骨下动脉、腹腔动脉、肾动脉等，故临床症状多变、复杂，易造成误诊、漏诊[10-11]。本组病例中，因升主动脉病变而以胸痛就诊者89例，分别被误诊为急性冠脉综合症69例，急性心肌梗死17例，肺栓塞11例；以降主动脉病变引起其他系统症状者12例，分别为急腹症9例，肾结石3例；另有3例误诊为脑梗塞2例，外伤性肺挫伤1例；与以上文献报道相符。AD是一种常见的急危重症，进展迅速，可引发多系统严重并发症，发病率及病死率相对较高。有关数据显示急性期患者在开始48 h的死亡率达到68%，随后每小时死亡率为1.4%，一年生存率仅为2%～8%；仅有15%的患者通过CT、超声等手段得到明确的诊断，其余诊断均是通过尸体解剖[12-13]。

综上所述，AD易被局部体征掩盖而造成误诊，对于临床疑似AD患者进行临床诊断时应做到详细询问病史，仔细查体，做好鉴别诊断。提高首诊医生对AD的诊断率，必须加强对AD的认识，充分掌握该病的临床症状表现及诊断方法，培养首诊医师对AD的诊断意识和警惕性，一旦疑似为AD患者，应首先让患者严格卧床休息，严密监测血流动力学指标，尽快降低血压；完善相关辅助检查，认真查看、分析相关辅助检查结果，一旦确诊，立即收住监护室进行治疗。

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