鼻咽癌患者放疗期间营养指数模型构建及营养状况下降影响因素分析*

张海荣 洪金省 苏 丽 吴丽红 蔡传书 张纬建 田 俊△

鼻咽癌患者放疗期间营养指数模型构建及营养状况下降影响因素分析*

张海荣1洪金省2苏 丽2吴丽红1蔡传书2张纬建2田 俊1△

目的 构建鼻咽癌患者放疗期间营养评价综合模型，探析营养状况下降的早期预测因素。方法 调查104例鼻咽癌患者放疗前后的营养状况，定期评价放射毒性反应，采用主成分分析建立营养指数模型，采用多元线性回归分析患者放疗期间营养状况下降的影响因素。结果 运用营养指数模型对患者的营养状况进行评价，放疗前后鼻咽癌患者营养不良率分别为6.73%和69.23%，放疗后患者的营养不良率高于放疗前(P<0.001)。多因素分析显示：急性放射毒性反应、焦虑、诱导化疗周期数等是患者营养状况下降的影响因素。结论 营养指数模型综合地反映了患者的营养状况，具有一定的临床应用价值。急性放射毒性反应、焦虑等因素可以对鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降起到预测作用。

鼻咽癌 放射治疗 营养指数 营养状况

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国常见的恶性肿瘤之一，临床上首选的治疗手段为放射治疗。鼻咽癌患者在治疗期间极易发生营养不良，其发生率可达74.2%[1]，这与前期营养状况持续下降有很强的相关性，如何预防肿瘤患者前期营养状况持续下降对于预防营养不良发生具有重要意义。虽然目前临床上有很多营养状况评价指标，但尚无肿瘤患者营养状况评价的金标准，并且评价时还存在诸多矛盾，如仅采用单一的营养评价指标，则不能很好地反映患者的综合营养状况，而采用多个营养指标同时评价时，则可能出现结论不一致的问题[2-3]，因此临床上迫切需要一个综合性的营养评估方法。本研究拟采用多个不同角度的营养指标建立鼻咽癌患者营养状况综合性评估模型，并对鼻咽癌患者放疗前后的营养状况进行评估，为鼻咽癌患者的营养评估提供方法学参考，同时探索鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降干预性的影响因素，为潜在营养不良的患者进行早期营养干预提供参考依据。

材料与方法

1.研究对象

2012年9月至2013年12月在福建医科大学附属第一医院接受放射治疗的鼻咽癌患者。纳入标准：①确诊的初治鼻咽癌患者；②接受调强放射治疗者；③自愿参加临床研究。排除标准：①接受放射治疗时间≤5周或放疗中断时间超过1周者；②既往患其它恶性肿瘤的患者；③活动性精神障碍或有其它影响患者签署知情同意书和理解能力的心理疾患的患者。

2.调查内容与方法

采用调查表收集研究对象的一般人口学特征、疾病治疗资料、放疗前心理状况资料，以及放疗前与放疗结束时患者的营养状况资料，并每周观察患者的急性放射毒性反应，直至放疗结束。

(1)营养状况指标测量

①身体测量指标：身高、体重、上臂围、三头肌皮褶厚度，并计算体质指数(BMI)、上臂肌围(AMC)。②血液生化指标：白蛋白、总淋巴细胞数、红细胞计数、血红蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白营养状况指标。

(2)放疗急性毒性反应评价

包括皮炎、口干、粘膜炎、味觉障碍、疲劳、食欲减退、恶心、呕吐、吞咽困难9个放疗急性毒性反应症状。评分标准根据2003年发布的NCI-CTCAE标准3.0版，以9个症状总分作为急性放射毒性反应得分,用整个放疗周期的急性放射毒性反应平均分来评价患者的急性放射毒性反应程度。

(3)焦虑抑郁状况评价

患者的焦虑状况、抑郁状况分别采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)，均以得分≥50分诊断为存在焦虑或抑郁症状。

3.统计分析方法

采用Epidata3.1软件进行数据的录入和核实，在SPSS13.0 软件包上进行统计分析。采用单因素分析方法做组间比较、主成分分析建立综合评价营养状况模型、多元线性回归分析放疗前后营养不良的影响因素。检验水准：α=0.05(双侧)。

结 果

1.调查对象人口学特征及临床特征

在研究期间，入选 104例符合标准的鼻咽癌患者，其中，男性77例(74.0%)，女性27例(26.0%)；年龄19～78岁，平均年龄为(49.45±10.98)岁，中位年龄为50岁；吸烟情况：从不吸烟48例，已戒烟51例，目前仍吸烟5例；临床分期(中国鼻咽癌2008分期)：Ⅰ期：0例，Ⅱ期：6例，Ⅲ期：44例，Ⅳ期：54例。诱导化疗周期数：0周期13例，1周期18例，2周期71例，3周期2例；同步化疗：有6例，无98例；鼻咽原发灶照射总剂量(68.53±6.55)Gy，单次剂量为(2.14 ±0.13)Gy。

2.调查对象心理状况、急性放射毒性反应及营养状况情况

(1)调查对象心理状况

本次调查的104例鼻咽癌患者，放疗前存在焦虑症状的有87例，占83.7%，焦虑得分均值为(58.26±7.75)分；放疗前存在抑郁症状的有7例，占6.7%，抑郁得分均值为(39.13±7.09)分。

(2) 调查对象急性放射毒性反应情况

此次调查的患者中，急性放射毒性反应主要于放疗开始后的第二周开始出现，并随着放疗次数的增加逐渐变得严重，到第4～5周时患者的急性毒性反应达到高峰，第5周后患者的急性毒性反应程度反而较4～5周时轻，详见表1。

(3)调查对象放疗前后各项营养指标情况及比较

采用配对t检验分别比较放疗前后鼻咽癌患者的各营养指标差异是否有统计学意义，根据表2可知：鼻咽癌患者放射治疗前后各项营养指标之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3.营养指数模型构建及营养状况评价

(1)营养指数模型构建

对放疗前上述8个营养指标采用主成分分析，建立一个评价鼻咽癌患者营养状况的综合指标，将其定义为营养指数(nutrition index，NI)。主成分分析的相关矩阵特征向量见表3。

由表4可知，前4个主成分的累积贡献率为76.89%，可认为前4个主成分已能代表原始指标的绝大部分信息，因此选取前4个主成分构建营养指数模型是合适的，分别以各主成分贡献率/所提取4个主成分的累积贡献率作为该主成分的权重，构造综合评价函数如下：NI=0.456Z1+ 0.253Z2+0.155Z3+0.136Z4，将原始指标进行非标准化转换后得到最终的营养指数模型为：

NI=0.146X1+0.160X2+0.769X3+0.630X4+0.020X5+0.038X6+0.002X7+0.397X8

(2)营养状况评价

4.放疗期间鼻咽癌患者营养状况下降的影响因素分析

对可能影响鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降的因素进行多元线性回归分析(进入：0.05，剔除：0.10)，以放射治疗前后营养指数NI值的绝对改变量(放射治疗前NI值-放射治疗后NI值)为应变量，各变量赋值见表6，分析结果见表7。

*：R2=0.469,调整R2=0.447。

由表7可知：急性放射毒性反应、焦虑程度、诱导化疗周期、吸烟情况是鼻咽癌患者放射治疗期间营养状况下降的影响因素(P<0.05)，即急性放射毒性反应越严重，焦虑程度越严重，诱导化疗周期数越多，放射治疗后营养指数较放疗前下降均越多。

讨 论

在肿瘤患者中，营养不良是一个极为常见的症状。近年来，肿瘤营养学研究发现，肿瘤病人的营养不良存在许多负面影响，严重的可能影响患者的肿瘤耐受性和增加感染风险，因此临床上如何及时地发现营养不良的患者并给予相应的营养干预就显得尤为重要。本研究发现：从总体的趋势上，放疗后各营养指标均较放疗前下降，但对个体观察时，有47例(45.19%)患者出现了个别营养指标上升的情况，此时对于这些患者就难以综合单一指标信息进行营养状况评价，因此需要综合考虑各营养指标的信息做出综合的评价。本研究采用主成分分析确定各营养指标的权重[4-5]，构建了综合性的营养指数模型，并确定了该模型营养不良的诊断界值，以便于临床上进行鼻咽癌患者营养不良的临床诊断。结果显示：放疗前后鼻咽癌患者营养不良率分别为6.73%、69.23%，此研究结果与胡小翠等[6]报道相似，而略高于余意等[7]与Ng等[8]报道，但与上述报道所采用的营养评价方法相比，本研究所选择的营养指标更为全面、客观，并考虑了各营养指标在营养评价时的不同权重性，同时本研究中营养不良诊断界值的确定方法也更为合理。

多元线性回归分析显示：急性放射毒性反应、焦虑程度、诱导化疗周期数和吸烟情况是鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降的影响因素，这与袁平等[9]和Britton等[10]的报道相似。鼻咽癌放疗的过程中，口腔、咽喉、腮腺等部位均属于常规的放射治疗区域，因此这些照射部位也易产生急性放射毒性反应，比如出现口干、咽痛、味觉缺失、吞咽困难和食欲下降等症状，这些都可能影响患者营养物质的摄入，导致患者营养不良。在肿瘤的治疗中，由于肿瘤本身以及肿瘤治疗引起的副反应可能使患者产生恐惧、焦虑心理，而这些负面情绪可能引起患者食欲不振或身体机能紊乱，从而引起或加重患者的营养不良。多元线性回归分析R2为0.469，即本研究拟合的多元线性回归模型能够解释患者46.9%的营养状况下降量变异信息，这表明若对急性放射毒性反应、焦虑症状进行干预可在一定程度上减少患者放疗期间营养状况下降量 。

本研究结果提示，构建营养指数模型能较好地反映了鼻咽癌患者综合的营养状况，具有一定的临床应用价值。临床医生在进行营养状况评估时，应重点关注有营养不良倾向的患者，如诱导化疗周期数较多、焦虑以及急性毒性反应较严重的患者，在治疗过程中及时地进行干预，改善患者的营养状况，以提高放射治疗效果，改善患者的生存质量。

[1]韦燕.鼻咽癌患者的营养状况及营养干预.医学综述,2013,19(10):1771-1773.

[2]张纬建,洪金省,吴小南,等.头颈部肿瘤患者营养综合状况与急性放射毒性反应的关系.肿瘤学杂志,2010,16(10):791-794.

[3]Ma L,Wu T,Pan J,et al.The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy.Nutr Cancer,2014,66(1):152-158.

[4]刘琳,王润华,苟勤勇,等.主成分分析用于7岁以下儿童生长发育综合评价的研究.中国卫生统计,2011,28(1):70-71.

[5]金蛟.主成分分析方法在综合评价中的应用.中国卫生统计,2008,25(1):72-74.

[6]胡小翠,李云.营养风险筛查2002和主观全面评定法在鼻咽癌患者中的应用比较.医学理论与实践,2011,24(2):134-136.

[7]余意,陈龙华,黄瑜芳,等.治疗期间营养状况对鼻咽癌预后的影响.实用医学杂志,2009,6:913-915.

[8]Ng K,Leung SF,Johnson PJ,et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharyngeal cancer patients.Nutr Cancer,2004,49(2):156-161.

[9]袁平,洪荣涛,郑奎城,等.头颈部肿瘤患者营养指标与放疗急性毒性反应相关分析.卫生研究,2011,40(6):735-737,740.

[10]Britton B,Clover K,Bateman L,et al.Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy.Support Care Cancer,2012,20(2):335-342.

(责任编辑：刘 壮)

Construction of Nutrition Index Model and Analysis of the Influencing Factors for the Declinein Nutritional Status in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma during Radiotherapy

Zhang Hairong,Hong Jinsheng,Su Li,et al

(Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Fujian Medical University(350108),Fuzhou)

Objective To construct the nutrition index model of patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy and explore early predictive factors for the decline in nutritional status.Methods Nutritional status and acute radiotoxicity of 104 nasopharyngeal carcinoma patients were prospectively surveyed during radiotherapy.A nutrition index model was built to assess the nutritional status by principal components analysis.Influencing factors of the decline in nutritional status were analyzed by multivariate linear regression analysis.Results Applying nutrition index model to evaluate the nutritional status of patients:The malnutrition rate of patients with nasopharyngeal carcinoma before and after radiotherapy were 6.73% and 69.23% respectively,The rate of malnutrition after radiotherapy was higher than that before radiotherapy(P<0.001).Multiple factor analysis indicated that independent influencing factors of the decline in nutritional status were acute radiotoxicity,anxiety,number of induction chemotherapy cycle,et al.Conclusion Nutrition index model comprehensively reflects the patient’s nutritional status,it has some clinical application value.Acute radiotoxicity and anxiety are early prognostic factors for the decline in nutritional status in the patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Nutrition index ;Nutritional status.

* 国家自然科学基金项目(编号：81041066)

1.福建医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系(350108)

2.福建医科大学附属第一医院放疗科，放射生物福建省高等学校重点实验室

△通信作者：田俊，E-mail：tianjunfjmu@126.com