村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系构建研究*

刘 欢 吴 晶 刘军安△ 贾利高 王 齐 卢祖洵

村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系构建研究*

刘 欢1吴 晶1刘军安1△贾利高2王 齐1卢祖洵1

目的 研制村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系，为促进基层卫生机构基本药物制度评价提供建议。方法 采用德尔斐(Delphi)法对23名专家进行2轮问卷咨询，并结合模糊综合评价法确定各指标的权重系数。结果 第一轮和第二轮咨询问卷的有效回收率分别为100%和95.65%。23名专家在相关工作领域均工作了10年以上，其权威程度为0.72；其最终指标体系包括：一级指标5个，二级指标15个，三级指标54个。结论 村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系较为科学合理，可为实际的绩效评价提供支持。

村卫生室 基本药物制度 绩效评价 指标体系 德尔菲法

2009年国家基本药物制度在基层卫生机构率先实施，对基层卫生机构生存和发展带来了极大的影响，其成绩明显，但也面临着诸多问题[1]，及时开展制度绩效评价实属必要。基层卫生机构基本药物制度开展时间不长，评价机制还不完善，但村卫生室作为农村三级网的“网底”，其能力建设一直受到各级政府的重视[2]，基本药物制度实施将进一步考验村卫生室的服务能力。本研究结合村卫生室特点，采取专家咨询和模糊综合评价技术，构建村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系，有利于进一步完善村卫生室基本药物制度。

资料来源与方法

1.文献法及专题小组讨论法

在广泛查阅基本药物制度绩效评价相关文献资料的基础上，结合村卫生室实施基本药物制度的特点，拟定村卫生室基本药物制度绩效评价指标框架。召开专题小组讨论会，对指标框架及其含义进行了讨论，初步建立村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系。

2.德尔菲法(Delphi)

(1)专家遴选

根据研究目的及内容，共遴选出23位在基本药物制度相关领域工作的专家和学者，其中卫生政策领域专家7名、基本药物制度领域专家6名、卫生行政管理人员4名、基层医疗卫生机构负责人6名。23名专家的工作年限均在10年以上，本科以上学历，具有高级职称者15人(65.2%)，中级职称者4人(17.4%)，其他职称者(担任行政职务)4人(17.4%)。

(2)咨询内容

共进行两轮专家咨询。第一轮专家咨询，向专家提供咨询表，包括一级指标5个，二级指标16个，三级指标78个。第二轮咨询时，向专家提供初步拟订的指标体系和上一轮专家咨询的统计结果，要求专家对指标再次评价权重。根据专家评分情况对指标进行删减、调整和修改。本研究要求专家对每个指标进行重要性、可操作性、敏感性三个维度的评价，评价标准采用10分制，1分为最不重要、最不具可操作性、最不敏感，10分为最重要、最具可操作性、最敏感。并进行可靠性分析，计算指标的得分均数、标准差及变异系数作为进一步筛选指标的判断依据。

(3)专家咨询可靠性分析

专家咨询的可靠程度一般用专家积极系数、专家权威程度和专家意见的协调程度这三个指标来衡量。专家积极系数一般用问卷回收率来表示。专家权威程度主要由专家对问题熟悉程度(Cs)以及判断依据(Ca)来决定，专家熟悉程度及赋值分别为非常熟悉1.0、较熟悉0.8、一般0.6、较不熟悉0.4和很不熟悉0.2，判断依据及赋值包括理论分析0.8、工作经验0.6、同行了解0.4和直观判断0.2，最后计算专家权威系数(Cr)，公式为Cr=(Cs+Ca)/2。专家意见的协调程度用协调系数W(Kendall和谐系数)表示，其计算公式如下：

(k是指标个数，b是专家个数，Rj是分配给第j个指标的秩次的合计)

W在0～1之间，W越接近于1，意味着专家协调程度越高，通过计算协调系数并进行显著性检验(卡方检验)判断专家对各项指标的评价是否存在较大分歧。

(4)指标权重确定

利用专家咨询与模糊综合评价确定各指标的权重。其步骤如下：①建立因素集U；②建立评判集V(评价集)；③建立评判矩阵的设定，确定从U到V的一个模糊映射；④建立权重集。

3.统计学处理

资料采用Excel2010和SPSS17.0进行数据的录入和统计学分析。各指标的评判采用描述性的分析方法，即均数、标准差、变异系数以及专家意见协调系数等，对指标进行筛选，并计算指标权重。

结 果

1.专家的积极性

专家的积极系数用问卷的回收率来表示。第一轮共发出问卷23份，回收问卷23份，专家积极系数为100%，有超过一半的专家(13名)对评价指标提出了详细的意见和建议。第二轮发出问卷23份，回收问卷22份，回收率95.65%，专家参与本研究的积极性很高。

2.专家的权威程度

表1显示专家对一级指标权威系数，平均值为0.72，而一般认为权威系数≥0.70是一项比较好的专家咨询，即可接受，且权威系数与预测精度呈一定的正函数关系[3]，因此本研究专家组的权威程度较高。

3.专家意见的协调系数

表2显示了二轮调查专家协调系数(W)，经过二轮专家咨询，协调系数大为提高，经卡方检验，P值有所改善，协调程度较好，可信度较高。

4.指标的筛选

本研究指标筛选原则包括：(1)重要性、可操作性和敏感性三个维度中有任意两个维度的得分均数<7分，则直接删除该指标；如果有一个维度的得分均数<7分，而另外两个维度得分均数>7分，则讨论后决定；(2)如果三个维度中有任意两个维度的变异系数>0.3，则直接删除该指标；如果有一个维度的变异系数>0.3，而其余两个维度的变异系数≤0.3，同样讨论后决定[4]。

根据第一轮各项指标的得分均数和变异系数两项指标，结合专家提出的意见，第一轮咨询后，5个一级指标全部保留，删除1个二级指标(为目录配套材料)，31个三级指标(为目录配套材料所属指标以及其他相关指标)。另外，修改7个指标，增加6个指标，由于篇幅关系，不能一一展示。第二轮专家咨询后，没有删除指标，经研究组成员反复讨论、筛选后，最终确立了村卫生室基本药物制度绩效评价指标体系，其中一级指标5个，二级指标15个，三级指标54个(见表3)。

*P<0.05

5.权重的确立

(1)建立因素集

U=﹛X1、X2、X3﹜，在本次研究中X1=重要性、X2=可操作性、X3=敏感性，按照前述专家将100分分配给重要性、可操作性以及敏感性的情况，其平均得分分别为37.74、33.48、28.78，经过量纲转化三项属性的权重值分别为0.3774、0.3348、0.2878，并将此作为模糊评判的隶属度，W=(0.3774、0.3348、0.2878)。

(2)建立评价集

V=﹛V1、V2、V3、V4、V5﹜，本次研究中得分均数在6分以下的指标较少，因此将得分在6分以下的统一分类为V5，其他得分均数的分类标准如下：V1∈(9，10]；V2∈(8，9]；V3∈(7，8]；V4∈(6，7]；V5∈(0，6]。即V=(9、7、5、3、1)。

(3)建立评判矩阵的设定

以村卫生室的合理性为例，合理性的模糊关系表示为：

(4)建立模糊综合评价模型

本文采用加权平均型的模糊合成算子，这样评价模型可信度较高[5]。

Yi=Wi×Rij(Wi：隶属度；Rij：评价矩阵；Yi：各项指标的模糊评判集)

本次研究中：

(5)计算权重

通过上述计算，可以获得综合得分Y，通过权重系数(Pi)计算公式：Pi=Yi/∑Yi，可以得出各级指标的权重系数，具体结果见表3。五个一级指标(合理性、可及性、有效性、支持性、满意度)的权重值分别为0.199、0.206、0.209、0.186、0.200，相对均衡，说明5个一级指标重要性基本相似，都是基本药物制度绩效核心指标。在15个二级指标中，其中配送情况(0.071)、使用情况(0.073)、补偿机制(0.085)、居民满意(0.072)等指标权重均超过0.07，显示了这些指标对村卫生室基本药物政策可持续发展具有相对重要作用。

讨 论

基本药物制度绩效涉及基本药物的选择、供应、使用、定价、支付、质量等，目前对其监测评估工作还很不完善[6]。本研究从5个一级指标权重分布来看，其系数值基本一致，显示一级指标同等重要性。另外，二级指标15个，三级指标54个，层层递进和深入，确保了指标设计的系统性和科学性。

我国农村卫生室不同于城市社区卫生服务机构，一般来说，行政村卫生室所服务的地域面积较广，而且服务人口居住分散，也不像城市有足够的社会药店供村民选择，因此，对农村基本药物制度来说，基本药物可及性尤其重要。另外，村卫生室属于“体制外”机构，其发展严重依靠药品收入，在农村推行基本药物制度，更需要政府在支持性方面给予足够重视。本研究所选用5个一级指标，其中合理性(0.199)、有效性(0.206)、可及性(0.209)指标是基本药物制度的核心绩效的反映，权重系数合计为0.614；而支持性(0.186)和满意度(0.20)是基础绩效的反映，对村卫生室来说，支持性指标尤为重要，不能缺位，在本指标体系中两者权重系数为0.386。在目前指标体系中，可及性指标权重最大，支持性指标权重也得到体现，符合农村基本药物制度发展的内在要求。

Delphi法是目前指标体系研究最为权威方法之一，而专家的遴选直接影响咨询结果。本研究所遴选的23位专家分别来自于全国不同地区，工作单位上到政策制定部门下到基层医疗卫生机构，从对指标的判断依据和熟悉程度来看，所选择的专家是有代表性、权威性。并且通过两轮咨询，取得了一致性结果。在权重计算方面，将专家咨询与模糊综合评价进行结合，使得权重系数在主观和客观方面取得均衡，更符合基本药物制度的实际状况。但由于基本药物制度实施时间较短，加之专家对基本药物制度的认识也存在异同，因此指标筛选上呈现一定的局限性。另外指标体系还需要实证研究，以验证其信度和效度。

[1]刘智勇，籍文雪，姚强，等.基本药物制度对基层医疗机构收支结构的影响分析：基于上海、 四川与重庆地区实证研究.中国卫生经济，2014，33(1)：21-23.

[2]周伟，袁兆康，黎国庆，等.层次分析法综合评价江西省村卫生室的卫生服务能力.中国卫生统计，2012，29(4)：553-555.

[3]曾晶，荣幸，顾长美，等.应用德尔菲法构建武汉城市圈传染病预警指标体系.中国社会医学杂志，2012，29(3)：211-213.

[4]周余.基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度绩效评价指标体系研究.武汉：华中科技大学，2011.

[5]谢丽娟，陈俏.模糊综合评判中合成算子的选取.科协论坛，2012，(9):103-104.

[6]张杏，连桂玉，陈玉文.我国国家基本药物制度监测评价现状与建议.中国药房，2012，(32)：2977-2979.

(责任编辑：邓 妍)

Construction of Performance Evaluation Index System of Essential Medicines System in Village Clinics

Liu Huan,Wu Jing,Liu Junan,et al.

(School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology(430030),Wuhan)

Objective To design performance evaluation index system of essential medicines system(EMS) in village clinics and promote the evaluation of EMS in primary health care institutions.Methods 23 experts were consulted by 2 round questionnaires using Delphi method.Combined with fuzzy comprehensive evaluation method,the weight coefficient of each index was determined.Results The effective recovery of the first and second rounds of consultation rates were 100% and 95.65%.The 23 experts have worked for more than 10 years in related fields and the coefficient of their authority was 0.72; The three level index system includes:5 first level indexes,15 two level indexes,54 three level indexes.Conclusion The performance evaluation index system for evaluating the EMS in village clinics is scientific and reasonable to some extent,which can give support to the actual performance evaluation.

Village clinics;Essential Medicines system;Performance evaluation;Index system; Delphi

国家社会科学基金(12BGL113)

1.华中科技大学同济医学院公共卫生学院(430030)

2.湖北省卫生和计划生育委员会

△通信作者：刘军安，E-mail：lja10_11@163.com