我国卫生服务利用省际公平性研究

王爱芹 孟明珠 孔丽娜 赵锡鹏

我国卫生服务利用省际公平性研究

王爱芹1孟明珠1孔丽娜1赵锡鹏2

目的 研究我国卫生服务利用省际公平性及其影响因素。方法 采用2011年中国卫生统计年鉴数据，利用集中指数及其分解法分析数据。结果 门诊和住院服务利用水平的不公平指数分别为0.234和0.044，人均GDP和城镇化水平对服务利用公平性有较大影响。结论 社会经济因素是卫生服务利用不公平的主要影响因素，政府部门需采取措施提高贫困人群卫生服务利用的经济可及性。

卫生服务利用 公平 集中指数分解法

2000年世界卫生报告对全球191个国家和地区卫生绩效进行排名，我国卫生公平性居188位[1]，排名结果在国内外引起较大反响。卫生服务的公平性研究逐渐被国内研究者和决策者所重视，并逐渐成为卫生改革领域的研究热点。国内外学者对卫生服务领域的公平性进行了大量的研究。Stephen Morris等将调查的英国全科医生咨询量、门诊服务量、住院天数等数据集，结合了个人和他们的社会经济状况与健康信息资料对当地卫生服务利用公平性进行评价，发现不平等与不同收入、种族、职业和教育相关，低收入个人和少数民族卫生服务利用水平低[2]。赵郁馨等运用标化的定量分析和集中指数等方法，按照水平公平原则，对甘肃省居民卫生服务利用公平状况进行测量，结果显示居民门诊和住院服务都存在向富人倾斜的不公平现象[3]。王海廷、胡怀富利用极差指标和集中指数测量不同收入人群之间门诊服务利用的公平性，得出文化程度、职业、医疗保障制度、收入水平等因素对城乡居民门诊利用均有影响[4]。陈璐采用集中指数和集中曲线法来评价上海郊区合作医疗对象医疗服务利用的公平性，结果显示不同经济收入及地区人群的卫生服务利用存在不公平现象[5]。尹冬梅、胡善联等对10个国家级贫困县妇幼保健服务利用进行分析，结果提示我国贫困农村地区妇幼保健服务利用水平严重低于国家平均水平，且贫困地区内不同经济状况的人群其保健服务的利用存在不公平性[6]。

卫生服务利用除受卫生服务需要影响外，还受很多其他因素影响，如经济水平、受教育程度、医疗保障等。从公平角度出发，卫生服务利用应以需要为依据，“按需分配”[7]。本文在分析我国省际卫生服务利用公平性的基础上，分解并探讨了“需要变量”和社会经济因素对卫生服务利用公平性的影响。

资料与方法

1.资料

本文所用资料来源于2011年中国卫生统计年鉴，内容包括各省(直辖市、自治区)的经济发展水平、老龄化程度、城镇化程度、健康水平和卫生服务利用情况，分别用人均GDP、65岁及以上年龄人口比例、城镇人口比例、甲乙类法定报告传染病发病率、人口期望寿命、每万人口年门诊数和每万人口年入院数指标来反映。

2.研究方法

采用集中指数和集中指数分解法测算卫生服务利用水平公平性以及各影响因素对不公平的贡献程度。

集中指数可以从总体上量化与经济水平相联系的卫生服务利用的公平程度，取值范围在-1～1之间。如果卫生服务利用是绝对公平的，则集中指数为0；当集中指数为正值时，反映较高卫生服务利用水平倾向于富裕人群；反之，则倾向于贫困人群。影响卫生服务利用的因素很多，主要可以分为“需要变量”和“非需要变量”2类。“需要变量”是指反映居民健康状况的变量，如患病情况、年龄结构等。“非需要变量”指除需要变量外其他影响居民卫生服务利用的社会经济变量。在无法分解二者作用的情况下，由于居民卫生服务需要本身各不相同，即使人群卫生服务利用存在很大差异，也不能做出其利用公平与否的判断。而采用集中指数分解法可以将卫生服务利用集中指数进行分解，得出各变量对不公平的贡献程度。

3.统计分析

利用SPSS16.0进行数据整理，采用世界银行开发的自动化经济分析软件ADePT5.3进行统计分析，计算集中指数并进行集中指数的分解。

研究结果

1.各省卫生服务利用情况

由表1可见，各省卫生服务利用情况相差很大。在门诊服务利用方面，最低的为贵州，每万人口年门诊量7300.2人次，居于中位的是吉林，每万人口年门诊量12940.2人次，最高的是北京，每万人口年门诊量47616.5人次；在住院服务利用方面，最低的为西藏，每万人口年入院量406.8人次，居于中位的是湖南，每万人口年入院量716.6人次，最高的是新疆，每万人口年入院量1225.3人次。

2.卫生服务利用公平性

对各省份按照人均GDP从低到高等分成五组，各组的均数分别为：14078元、18959元、21785元、29845元和54693元，其中，最富裕组约是最贫困组的4倍。每万人口年门诊数随着经济水平的提高而增加，集中指数为0.234；除次贫困组外，每万人口年入院数也表现出随着经济水平的提高而增加的现象，其集中指数为0.044(表2)。

图1显示了门诊服务利用和住院服务利用的集中曲线，对角线为公平线，门诊服务利用和住院服务利用的集中曲线均在公平线的下方，有向富人倾斜的倾向，且门诊服务利用分布不公平明显高于住院服务利用分布的不公平。

3.卫生服务利用集中指数的分解

卫生服务利用数量受“需要变量”和“非需要变量”的共同影响，说明健康状况指标的期望寿命和传染病发病率以及老年人口比例都会影响到卫生服务的利用，而一些社会经济因素，例如经济水平可能会导致对卫生服务的不合理利用。对卫生服务利用集中指数进行分解的结果显示(表3)，门诊服务利用集中指数0.234，其中社会经济因素贡献了0.315，人均GDP和城镇化分别贡献了0.247和0.068；住院服务利用集中指数0.044，其中社会经济因素贡献了0.035，人均GDP和城镇化分别贡献了0.016和0.019。

卫生服务利用公平要求具有相同医疗服务需要的人可以得到相同的医疗服务，降低社会人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正和不应有的社会差距，使整个人群都能有相同的机会从中受益[8]。而我国在社会经济水平整体提高的同时，社会更趋于多样化，不同社会群体掌握的经济资源的差别逐渐扩大[9]，导致其对卫生服务利用水平差距增大，当前我国卫生服务利用公平性仍不容乐观。本研究显示，各省卫生服务利用情况相差很大。在门诊服务利用方面，最低的为贵州，每万人口年门诊量7300.2人次，最高的是北京，每万人口年门诊量47616.5人次，是贵州的6倍多；在住院服务利用方面，最低的为西藏，每万人口年入院量406.8人次，最高的是新疆，每万人口年入院量1225.3人次，是西藏的3倍多。门诊服务利用和住院服务利用的集中指数分别为0.234和0.044。由于当前医疗费用增长较快，加之新型农村合作医疗制度的保障水平较低，穷人更倾向于“小病拖、大病扛”，很多应住院的患者没有住院，等到病情严重了不得不住院时再住院，而相对富裕的人则相反，有小病就去看病，看门诊的次数相对较多，在早期抑制了其病情的发展，在一定程度上降低了其住院服务需要。因此，门诊服务利用的不公平程度高于住院服务利用。

由于居民卫生服务需要本身各不相同，即使人群卫生服务利用存在很大差异，也不能做出其利用公平与否的判断[10]；不同人群卫生服务利用间的差异可以是由健康需要或健康需要之外的社会经济因素导致的。因此，需要对影响卫生服务利用的因素进行分解，通过各因素的集中指数大小分析其对服务利用不公平的贡献。本文对卫生服务利用集中指数进行分解的结果显示，门诊服务利用集中指数0.234，其中社会经济因素贡献了0.315，人均GDP和城镇化分别贡献了0.247和0.068；住院服务利用集中指数0.044，其中社会经济因素贡献了0.035，人均GDP和城镇化分别贡献了0.016和0.019，提示社会经济因素仍然是影响卫生服务利用的最主要因素。社会经济因素不仅直接影响卫生服务的利用，而且还可以通过居民的支付能力、健康意识、卫生服务可及性和社会保障制度等影响卫生服务的利用[3]。社会经济因素直接和间接地影响着居民的卫生服务利用水平，因此，政府部门有必要采取措施提高贫困人群卫生服务利用的经济可及性，以改善其卫生服务利用水平。

[1]WHO.World Health Report 2000:Expanding the horizon of health system performance.Geneva:World Health Organization,2000.

[2]Stephen Morris,Matthew Sutton,Hugh Gravelle.Inequity and inequality in the use of health care in England:an empirical investigation.Social Science & Medicine,2005,60(6):1251-1266.

[3]赵郁馨，张毓辉，唐景霞，等.卫生服务利用公平性案例研究.中国卫生经济，2005，7(24):5-7.

[4]王海廷，胡怀富，徐凌忠，等.威海市居民门诊费用及公平性研究.山东医学高等专科学校学报，2007，29(6):467-470.

[5]陈璐.上海郊区居民健康状况和医疗服务利用公平性研究.中国初级卫生保健，2007，21(11):23-26.

[6]尹冬梅，胡善联，程晓明，等.贫困农村地区妇幼保健服务利用的公平性研究.中国卫生资源，1999，2(2):17-18.

[7]崔克春，徐凌忠.卫生服务利用的公平性及其影响因素研究综述.中国初级卫生保健，2011，25(4):6-8.

[8]刘相瑜，于贞杰，李向云，等.卫生服务公平性研究进展综述.中国卫生事业管理，2011,275(5):323-326.

[9]李鲁.社会医学.第3版.北京：人民卫生出版社,2007.

[10]吴宁，许东霞，王安珏.安徽省农村居民卫生服务利用公平性分析.中国卫生政策研究，2012，5(6):49-53.

(责任编辑：郭海强)

1.山东大学齐鲁医院(250012)

2.山东大学公共卫生学院