重症监护室感染性休克患者预后死亡的危险因素分析

吕 雪

海南省人民医院龙华门诊部急诊ICU(570102)

重症监护室感染性休克患者预后死亡的危险因素分析

吕 雪

海南省人民医院龙华门诊部急诊ICU(570102)

目的 探讨影响重症监护室(ICU)感染性休克预后死亡的危险因素，为早期防治预后死亡提供依据。方法 采用回顾性病例对照研究方法，将确诊的96例ICU感染性休克根据预后分为死亡组和存活组，采用单因素、多因素logistic回归分析影响预后死亡的危险因素。结果 预后死亡多因素logistic回归分析结果显示：APACHE II评分(OR=2.581)、MODS数目(OR=2.509)、SIRS数目(OR=3.636)、白蛋白(OR=0.715)、平均动脉压(OR=0.636)、EGDT达标(OR=0.478)是感染性休克的预后影响因素。结论 APACHE II评分、MODS数目、SIRS数目、血清白蛋白、平均动脉压可作为感染性休克预后死亡的预测指标，集束化治疗可明显改善严重感染及感染性休克的预后。

感染性休克 预后 死亡 危险因素

感染性休克(septic stroke)是由于微生物和其产生的毒素所引起的全身性炎症反应综合征(SIRS)伴随休克，引起组织灌注不足，产生微循环障碍，激发炎性反应，导致多器官功能障碍综合征(MODS)，增加了预后死亡的风险[1]。其临床病死率高达30%～70%[2]，是在重症监护中心(ICU)中危害患者生命健康的严重疾病，也是当今重症医学所面临的难点。针对感染性休克患者，目前普遍认为治疗的重要环节是集束化治疗[3]。然而，感染性休克患者经过集束化治疗后，预后仍有较高的病死率，因此，有必要摸清影响感染性休克预后死亡的危险因素，为改善临床治疗提供必要依据，本研究通过对96例感染性休克预后死亡的因素进行分析，现将结果报告如下。

对象和方法

1.研究对象

选择2008年1月-2013年12月在我院急诊ICU住院的感染性休克患者96例，感染性休克诊断参照1992年美国胸科学会和危重病医学会联席会议的诊断标准[4]：①心率大于90次/分钟；②体温低于36℃或高于38℃；③呼吸频率大于20次/分钟或PCO2小于32mmHg；④白细胞计数小于4×109/L或大于12×109/L，符合以上两项者即可诊断为感染性休克。排除标准：年龄小于18岁者、癫痫、中风、外伤、活动性出血、心源性水肿等患者。96例感染性休克患者，其中男性54例，女性42例；年龄24～78岁，平均(58.5±13.7)岁；感染性休克患者经集束化治疗后，预后存活42例，死亡54例，病死率高达56.3%(54/96)。

2.调查内容

主要收集的变量包括性别、年龄(岁)、转入转出ICU的原因和时间、手术史、肿瘤史、感染(肺部感染、腹部感染等)、免疫功能低下、ICU住院时间(天)、APACHE Ⅱ评分(分)、机械通气时间(天)、全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、白蛋白(g/L)、平均动脉压(mmHg)、24h尿量(L)、集束化治疗(1h抗菌药物、2h内建立中心静脉压(CVP)、2h建立中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、早期目标液体复苏(EGDT)、输注浓缩红细胞使血细胞比容(HCT)、气道压、激素使用、强心药)。

3.统计方法

所有数据资料通过excel 2003进行数据录入，然后采用统计软件SPSS 18.0进行数据分析，先进行单因素logistic回归法筛选危险因素，再将单因素分析有意义的变量纳入进行多因素logistic回归分析[5]；检验水准α=0.05。

结 果

1.影响预后死亡的单因素分析

以是否发生预后死亡为应变量(y死亡=1，y存活=0)，采用单因素非条件logistic回归分析来筛选危险因素，最后P<0.05的变量有11个，见表1。

2.影响预后死亡的多因素分析

将单因素分析P<0.05的11个变量进行多因素非条件logistic回归分析，采用逐步回归法。由表2可知，最后进入模型有统计学意义的变量有6个，分别为APACHE Ⅱ评分、MODS数目、SIRS数目、白蛋白、平均动脉压、集束化治疗，前三者为预后死亡的危险因素，而后三者为预后死亡的保护因素。

讨 论

感染性休克又叫做脓毒性休克，是人体机体对病原体所致的炎症免疫反应失去控制，引起一系列的微循环功能紊乱，从而导致细胞代谢紊乱及其器官功能障碍的循环衰竭综合征。目前，ICU感染性休克的共识治疗方法是集束化治疗，是依据循证医学证据和指南，结合本医疗单位的实际情况，将一组针对严重感染或感染性休克的治疗方法做成治疗套餐，逐步实施有效治疗的过程。集束化治疗目标可明显降低感染性休克患者的预后病死率，并已得到临床证实[6]。近些年，虽然感染性休克发病机制、抗感染治疗、监护治疗和器官功能支持技术等方面得到长足进步，但是感染性休克的发病率和病死率仍然居高不下。本研究ICU感染性休克患者经过治疗后，预后病死仍然高达56.3%，这与陈齐红等人[7]报道感染性休克通过集束化治疗后的预后死亡率为63.6%相似。因此，有必要摸清感染性休克预后死亡的可能危险因素，便于采取积极且有针对性的预防和治疗措施。

感染性休克预后死亡的危险因素分析。APACHE Ⅱ评分，该评分指标可客观反映ICU患者的病情严重程度，其分值越高，感染性休克预后死亡的风险就越大；既往研究[8]认为当APACHE Ⅱ评分≥17分为预后死亡的界点，而赖添顺等人[9]的界点为26.5分，处于偏高水平；而本研究通过ROC曲线分析，显示的界点为26分。SIRS数目和MODS数目，均为感染性休克预后死亡的危险因素，说明这两者数目越多，则死亡风险就越大；机体若遭受严重感染刺激或者创伤，可以促使炎性因子失控性地释放，导致机体处于高代谢状态，造成SIRS的发生，最后进展为MODS；这提示，在临床ICU，感染性休克病例除了必要的基础治疗外，还应密切监测其SIRS的数量，提前做好器官功能性保护治疗。血清白蛋白，本研究发现血清白蛋白含量低是感染性休克预后死亡的独立危险因素，这是由于低蛋白血症容易引起全身水肿，进一步促进感染扩散，而感染性休克又进一步加剧低蛋白血症，两者相互作用导致病情恶化[10]。因此，针对此类患者，我院采取的措施是适时补充蛋白质和生长因子，促进血清蛋白合成，改善患者的预后情况。平均动脉压，由于感染性休克的血流动力学特点，在血压明显降低前，心脏排出量代偿性增加，此时血压降低不明显；本研究还认为，随着病情的发展，毛细血管渗漏，有效循环血量明显减少，血管阻力下降，静脉扩张和心脏代偿机制受限，使得机体长期处于低灌注和组织细胞缺氧状态，一定程度上加剧了病情的发展，导致预后较差。EGDT达标，EGDT是集束化治疗的关键考核指标，6hEGDT达标，可明显降低感染性休克的病死率，其OR值为0.478，说明EGDT达标是预后死亡的保护因素，这与赖军华等人[11]报道的结果相似。因此，对于感染性休克患者应加强集束化治疗，争取6hEGDT早日达标，把握好感染性休克患者的“黄金6h”，只有将EGDT等多项集束化指标达标，才有可能提高复苏效率，降低感染性休克的预后病死率。

[1]王书会,周成超,徐凌忠,等.重症监护病房医院感染危险因素logistic 回归分析.中国卫生统计,2011,28(5): 513-519.

[2]邱海波．应强化和落实严重感染的早期加强治疗策略.中华急诊医学杂志，2007,16(2): 119-120.

[3]朱金源,李元贵,马希刚.影响严重感染和感染性休克集束化治疗预后的多因素分析.中国煤炭工业医学杂志,2012,15(4): 485-487.

[4]吴家玉.ICU感染性休克病死危险因素分析及临床对策.中华医院感染学杂志,2013,23(1): 30-32.

[5]刘小宁,秦林元,杨冬华,等.两水平logistic 回归模型在高血压患病影响因素分析中的应用.中国卫生统计,2013,30(5): 673-675.

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[8]Giamarellos-Bourboulis EJ,Norrby-Teglund A,Mylona V,et al.Risk assessment in sepsis: a new prognostication rule by APACHE II score and serum soluble urokinase plasminogen activator receptor.Crit Care,2012,16(4): 149.

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[10]赵毅斌,肖曙芳,杨光伟,等.感染性休克患儿病死率和死亡危险因素分析.临床儿科杂志,2009,27(40: 352-354.

[11]赖军华,陆钰.集束化治疗对感染性休克患者预后的影响.中国医药导报,2012,9(17): 53-54．

(责任编辑：刘 壮)