肿瘤放射治疗学临床实习带教的体会和反思

刘秀兰，张保祯，赵娟

内蒙古医科大学附属医院放疗科,内蒙古呼和浩特 010050

恶性肿瘤日益严重威胁着人类健康，根据世界卫生组织(WHO)报告，预期到2020年，每年新发病例将达1500万。外科学有很长的历史，已成为许多肿瘤的原始治疗手段，而且在早期、没有转移的肿瘤中疗效较好。但从长期疗效来看，放疗在许多肿瘤中如头颈部、宫颈、膀胱、前列腺和皮肤肿瘤中可以取代外科治疗，且具有较理想的肿瘤控制率和良好的外观效果。约70%恶性肿瘤的病人在不同阶段需要接受不同程度的放射治疗，以治愈肿瘤、缓解症状或改善生活质量[1]。例如术前放疗、术中放疗、术后放疗，与化疗同步的同步放疗、化疗后放疗等不同治疗模式。此外，越来越多的肿瘤种类被纳入放射性治疗的适应证，其疗效得到了显著提高[1]。放射肿瘤学(radiation oncology)是主要研究放射线单独或结合其他方法治疗肿瘤的临床学科。肿瘤放射治疗学内容深奥不易掌握，大多数实习生对该门课程没有学习兴趣。所以寻找一种能提高实习生学习兴趣的教学模式是肿瘤放射治疗学的重要课题，提高实习生在临床放射治疗专业学习中的综合能力是急需解决的新课题。

1 放射医生具备全面的医学知识

放射肿瘤治疗学作为一门临床实践学科要求该科医生具备扎实的临床功底，实习生经过4年理论学习后进入临床实习阶段，已经具备了一系列常见病、多发病的诊断及治疗的基础知识，尤其患者合并患有内科基础疾病时，要求该专业实习生复习掌握内科相关知识，为患者提供全面的诊疗措施；同时要具备扎实的人体解剖知识、影像学知识、肿瘤学相关知识等基础知识；掌握放射物理、放射生物、肿瘤放射治疗等相关知识。实习生要具有分析判断疾病的临床思维能力，根据病症思维和鉴别诊断做出相应的判断，从病史采集和病历书写、体格检查及辅助检查的完善、肿瘤病变组织的影像学、组织病理学、实验室检查等综合资料做出临床诊断，进而根据患者的个体差异、肿瘤的特点、病期的早晚等确定根治性治疗还是姑息性治疗等的治疗目标，做出如何与手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗等相结合的综合治疗策略。具体到放疗，明确靶区概念，根据不同肿瘤、不同患者的具体特征，依据放射治疗原则，确定不同的靶区范围，同时明确如何给予周围正常组织剂量限定，给予照射野的设计，治疗计划，操作流程和注意事项等方面开始示教，组织实习生讨论、提出问题、分析问题，使之对治疗过程有更深刻的认识达到教学目的[2]。内蒙古地区，宫颈癌是高发肿瘤，非常常见，患者就诊时，常常已是中晚期，同步放化疗被认为是中晚期宫颈癌最有效的治疗方法之一[3-5]。通过分析患者的症状、病史、查体、组织病理检查、实验室检查（例如肿瘤标志物等）、相关影像学检查结果，引导学生了解宫颈癌特点，做出诊断及鉴别诊断，了解转移特征，确定综合治疗方案：放疗及同步化疗方案，明确放疗靶区及放疗计划。同时了解周围正常组织的急性和慢性放射性损伤特点及预防和治疗。如根据淋巴结的大小、部位、活动度及深度、淋巴结质地、硬度等情况引导学生们对“淋巴瘤”的诊断、鉴别诊断，来鉴别是原发病灶还是转移病灶。还有肺癌、食管癌、直肠癌、头颈部肿瘤等常见病。实习生经过指导学习后能根据上述相关知识培养临床思维模式，制定和执行治疗计划，由教师按照病历书写规范加以审阅、指导和批改。

2 多种形式的带教方法

2.1 教学查房模式相结合

临床实习过程是一种巩固、完善医学知识的过程，肿瘤放射治疗学实习通常安排为4周时间。由于学生在该科室实习实践较短，在短时间内接触大量的临床病例的同时，并要给予学生发展分析问题、解决问题能力的空间，对理论知识进行应用与扩展，必须将上述教学模式结合教学查房模式。教学查房是在实习中培养学生如何观察诊疗病人、学习处理医患关系、把理论知识与临床实践相结合的一项重要临床教学活动[6]。肿瘤放射治疗学的教学大查房 （不包括每天日常带教查房），2次/周，由老师根据教学计划选定典型病例带领实习生进行查房，紧扣临床进行实践教学，以实习生为主体激发其学习兴趣。通知实习生提前熟悉患者病情及查阅相关资料，通过集体讨论或独立思考展开讨论分析病例，解决问题。随着病人自我保护意识增强，教学查房可能受限，所以结合"多媒体教学查房"。应用多媒体图文并茂的形式汇报病史，让实习生分析、总结病例及相关新进展。将旧知识穿插到新知识中，利用学生对原有知识的的巩固、复习，可将局部组织的解剖结构和病生变化，以及剂量-效应曲线、治疗指数、IQ模型、α/β值及射线对组织细胞的杀灭机制、肿瘤的放射生物学、放射物理学特征等抽象概念结合多媒体教学，使实习生全面理解相关知识而制定治疗计划。肿瘤放射治疗学虽然可采用多媒体辅助临床实习带教，也有全套的录像片进行详细讲解，但绝对杜绝某些同学嫌麻烦只看录像而不接触患者，以防止对一些知识的误解。采用循证式教学查房培养学生自主意识和创新能力，激发了实习生的学习兴趣，培养他们的综合能力[7]，如触诊发现患者颈部有包块，病理活检提示为转移癌，教师指导学生找到肿瘤原发灶，充分利用CT、MRI、彩超、PET-CT等影像学手段，结合肿瘤标志物、组织病理检查等医学检查手段，结合患者发病年龄、性别、病史、家族史等进一步明确诊断，便于放疗时尽可能遵循淋巴结转移途径而布野，结合查阅的相关资料经过辨证讨论后确定诊疗方案，以期达到最佳治疗效果。

2.2 多种形式的教学模式

内蒙古医科大学附属医院放疗科已经形成了一套针对临床实习生的相对完善的教学体系，科室任命1名教学秘书专门负责实习生培养工作的管理。为了使实习生通过案例学习加深理解和记忆理论知识，认真选择案例，精心设计问题，制定的教学大纲从教学目的、内容、资料的选择和表现形式都有要求。该校在结合应用多媒体教学的同时采用启发式临床医学教学（problem—originated clinical medical curriculum，PCMC）模式与案例式教学（case-based teaching，CBT）模式进行临床实习带教。二者要求以典型的临床病例作为引导，在教学过程中采用启发式、互动式教学模式将重点内容以问题的形式把发病机制和临床表现、诊断及治疗等内容让实习生去寻找答案，使其对该专业获得感性认识。PCMC克服了传统教学模式以老师为中心，实习生枯燥无味的接受新知识的现状，并充分调动了实习生的学习兴趣，加深了师生间的相互了解。该种教学法要求在合适的时机导入案例，即生动活泼又不离教学主题完成教学任务，调动他们的主动性，积极引导实习生结合教学内容带着问题贯穿整个实习过程，启发实习生针对问题钻研教材、查阅文献，在探究中寻找答案，确保实习生是实习主体的理念，充分发挥问题在学习过程中所具有的指导作用，理论联系实践；教师引导实习生沿着预定的教学目标逐步接近案例中所包含的理论实质，教师在讨论过程中要有较强的组织能力以便引导实习生研究案例中各种因素和发展变化所致的不同病程，克服“高分低能”现象，拓展实习生临床思维，提高自主学习能力；并对实习生的表现作出恰当的评价、总结。

2.3 多角色转换教学模式

CBT教学中要求实习生扮演“准医师”、“临床医师”角色积极参与案例的诊断、鉴别诊断、治疗等全过程。采取以病案为中心的教学模式，采用临床真实病案结合PBL教学突出放射治疗新技术的优势。美国神经病学教授 barrow首先提出PBL（problem based leaming）教学模式[8]，在真实案例中引导实习生通过临床问题把握实习内容的教学方法，要求实习生回答相关的问题有：患者得了什么肿瘤?良性还是恶性？不会误诊吧?是早期还是晚期?怎么治疗?根治性治疗还是姑息性治疗？综合性治疗还是单纯放疗？各种治疗模式的优缺点？放射治疗怎么做，普通放疗还是三维适形放疗?具体分割模式？所致急性、慢性放射性损伤?治疗能不能耐受得了?治疗后存活情况?生活质量又如何？等等。对于以上问题结合临床具体病例，将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、临床分期、病理分期、放疗的适应证，并发症及放疗损伤，放疗方法、靶区勾画、处方剂量、治疗疗效及疾病的转归等枯燥的难以记忆的教学内容设计成一个个富有启发性的问题，积极调动实习生学习的主动性，提高学生综合分析和归纳总结的临床思维能力[9]。根据教学目标、教学内容及学生的接受能力等因素，制订科学合理的教学方案和案例教学教学计划，教师提出问题让实习生查阅相关文献检索，获得最多的信息资源分析解决实际问题，变被动学习为主动学习[10]，教师要求实习生查阅和学习美国国家综合癌症网络(national comprehensivecancerNetwork，NCCN)在内的多个肿瘤研究组织的最新指南，不断更新肿瘤治疗理念，培养他们的终身学习能力。教师要围绕病例展开讨论并介绍学科新进展，充分考虑到放射肿瘤治疗学特有的学科特点及思维模式，并兼顾其接受能力和兴趣差异，坚持教学内容与方式最新最佳性原则，注重师生互动调动实习生的学习主动性。

3 如何教导学生理解医患关系

由于患者的个体差异，不同肿瘤的不同特质，肿瘤的放射敏感性不同，病期早晚不同，最终造成不同疗效。由于放射治疗属于特殊的损伤性治疗，在治疗控制肿瘤的同时，对周围正常组织会造成不同程度的急慢性损伤，影响患者的生活质量。教师应引导实习生重视医患关系的处理，让实习生掌握针对不同患者及其家属采用不同的沟通方法和技巧。具体讲就是指导实习生如何交代病情、提供选择诊疗方案、告知预后与风险及相关注意事项，让患者或其直系亲属签署知情同意书。我们在放疗过程中应尽可能避免、减轻放疗不良反应，并嘱咐患者定期复查，密切监测其局部复发和/或远处转移情况，密切监测放射性损伤的出现，及时缓解、纠正不良反应。由于癌是恶性病变，我们要求实习生在询问病史及做体格检查时，在患者不知情的时候避免使用“癌”“恶性”等，应用“占位”“Carcinoma”等术语，以防心理承受能力差的患者一旦了解自己的病情，放弃治疗而加速病情进展，导致他们最后一道心理防线的崩溃，缩短生存期。提高问诊艺术，如问及肿块大小时可用“鸡蛋”“杏子”等生活用语来形容，指导学生将枯燥难懂的医学术语转化成通俗易懂的生活用语，以便更好地与患者及其家属沟通。指导应用心理学相关技巧，纠正患者不良的心理状态，使其树立积极乐观的心态，除了进行口头语言沟通之外，还要注意肢体、表情等沟通能力的培养。在日常查房过程中让学生规范、有重点地进行体格检查，发现并记录阳性体征，及重要的阴性体征，以建立平等、良好、互动的医患关系。

4 培训多学科诊疗意识

该科要求实习生参与多学科会诊讨论，例如与内科、外科、影像、病理、检验等联合的多学科讨论，以便了解其他相关科室的知识，拓宽思路，更好地培养实习生综合处理疾病的思维及能力，而不是仅仅局限于本专业的能力培养。实习生参加科室每日早交班，除了要了解本科室病患情况之外，还需留10 min学习、探讨该专业及相关领域的新技术、新理论、新发展等前沿知识，加强理论知识的更新，拓宽思维。为探索出更适合的教学模式，要求实习生在出科时写实习心得，增加师生间沟通，科室定期安排师生座谈会，交流曾经发现的问题，解决的方案及应对措施，并不断积累教学经验，在实习生出科时进行理论知识和实践技能的考核，通过问卷调查方式进行患者家属对实习生的评价。经考核发现在我科实习期间，实习生掌握了该科室常见病、多发病的诊断及治疗，能较好地处理医患关系。

综上所述，尽管该科室在培养实习生方面取得了不小的成效，也创建了其他医学院校及科室培养临床本科实习生的借鉴材料，但鉴于本科实习时间太短，不能让实习生系统全面掌握放射治疗学的更多疾病。

[1]殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学[M]．4版．北京：协和医科大学出版社，2008:1－153．

[2]刘桂红，章龙珍．放射肿瘤学教学模式的改革与探索[J]．中国实用医药，2008，3(20):208-210．

[3]XU Xiaoying,WANGJiajia,ZOU Lijuan.Clinical Efficacy of the Concomitant Chemoradiotherapy for Medium-term and Advanced Cervical Cancer[J].The Practical Journal of Cancer,2013,28(5):541-544.

[4]JIN Hua,YANG Jinmei,HOU Youxiang.Recent curative effect observation of sequential and concurrent radiochemotherapy for cervical cancers[J].Xinjiang Medical Journal,2013,43(9):41-43.

[5]ZHANG Xiumin,YANG Yongli,GAO Anfeng.Clinical observation of radiochemotherapy for the treatment of advanced cervical cancers[J].China Foreign Medical Treatment,2013,32(4):87-89.

[6]鞠云鹤,秦继勇,李文辉,等.探索具有肿瘤放射治疗学特色的教学查房模式[J].医学信息学医学信息,2011,24(9)：6001-6002.

[7]张维敏，张芬标.准化患者在护理教学查房中的应用[J].华西医学，2010，25(3)：613-614.

[8]Newman MJ.Problem-based learning:an introduction and ove rview of the key features of the approach[J].JVet Med Educ,2005,32(1):12-20.

[9]祝洪澜，吴燕，王建六．改良式以问题为基础学习教学方法在妇产科学临床实习中的应用[J]．中华医学教育杂志，2011，8(4):562-564．

[10]石玉生，陈龙华．放射肿瘤学教学的几点体会[J].医学教育探索，2007，6（2）:144-145.