门静脉高压症分流术的临床手术治疗分析

【摘要】目的　探讨门静脉高压症的手术治疗。方法　选取临床26例门静脉高压症患者采取分流术方法进行治疗，对治疗资料进行分析。结果26例门静脉高压症患者经治疗均痊愈出院，无手术死亡及术大出血等重大并发症。结论 分流术的止血效果较好，降低门静脉压力效果确切，但分流术手术相对复杂，对于手术条件要求较高。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.043

作者单位：155000 双鸭山煤炭总医院

Clinical Surgery Treatment of Portal Hypertension Shunt

LI Guoli　Shuangyashan Coal General Hospital，Shuangyashan 155000，China

【Abstract】

Objective The surgical treatment of portal hypertension shunt is to be investigated. Methods Analyze the treatment data of surgical treatment applied to 26 patients with portal hypertension shunt. Results After the surgical treatment，all of patients were cured and discharged from hospital without hemorrhage and severe complication. Conclusion The portal hypertension shunt is proved to be effective to stop hemorrhage and reduce portal pressure，but it is relative complicated and demands for high surgical conditions.

【Key words】Portal hypertension，Portal hypertension shunt，Complication

正常门静脉压力为1.28～2.35 kPa，当门静脉血流受阻，血流，淤滞，压力＞2.35 kPa时，称为门静脉高压症。90%以上的门静脉高压症由肝硬化引起。门静脉高压症的外科治疗，其目的主要在于降低门静脉压力以防止食管静脉曲张破裂所致的急性大出血，以及消除脾肿大和脾功能亢进。现对2013年2月～2014年2月收治的门静脉高压症患者分流术治疗方法分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的门静脉高压症患者26例，期中男16例，女10例，年龄最小26岁，最大63岁，平均年龄47岁。肝功能child分级：A级14例，B组10例，C级2例。胃镜检查，食管胃底静脉中、重度曲张21例，轻度曲张4例，无明显曲张1例。

1.2　方法

1.2.1　门腔静脉分流术 游离门静脉暴露肝十二指肠韧带，剪开胆总管后外侧的腹膜，将胆总管游离后向前向内牵引，以暴露门静脉的前外侧壁。剪开门静脉鞘，在鞘内分离出门静脉，使用牵引带牵引。游离下腔静脉切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠降部向前方翻转，暴露其后方的下腔静脉。剪开下腔静脉前方的腹膜和静脉外鞘膜后，在鞘内分离下腔静脉的侧壁，使其游离面达周径的2/3，长度约为4～5 cm。静脉吻合术：应当充分利用脾静脉的口径来保证较大的吻合口，吻合口不宜小于1 cm，以免术后发生血管血栓形成。吻合时须注意吻合的血管有无病变，静脉鞘须完全去除，使得吻合后静脉可以完全充盈膨胀。吻合时避免损伤血管内膜，不要用有损伤的手术器械直接钳夹内膜，而应该钳夹血管外膜。可用两把无创钳分别固定脾静脉及左侧肾静脉 ［1］。一般使用5-0的Prolene缝线进行外翻缝合。后壁一般使用连续外翻缝合，前壁使用间断或者褥式外翻缝合。血管边距及针距大约控制在2 mm之内。在左肾静脉的开口，应该稍大于脾静脉的口径。吻合后，先松开脾静脉侧的血管钳，再松开肾静脉侧，若吻合口确少许渗血，可用热盐水纱布压迫即可停止。术后检查吻合口，注意是否有张力，扭曲，成角等易导致术后吻合口血栓形成的因素存在。撤掉牵拉器，使脏器恢复自然位置，再次观察有无吻合口出血及狭窄。检查完后，门静脉侧压，放置腹腔引流管于脾窝处，关腹。限制性门腔分流术应将吻合口直径控制在1.0 cm左右。

1.2.2　肠腔静脉分流术 游离十二指肠提起横结肠，将小肠翻至左侧，在肠系膜血管的右侧横行切开十二指肠横部的前方横结肠系膜，避开此处的结肠中动脉和静脉。钝性游离十二指肠的第三第四段，使之与肠系膜上血管分开，避免压迫血管吻合口。游离肠系膜上静脉：确定肠系膜上静脉没有水肿，增厚等病变后，将其表面的系膜组织向左侧牵开，暴露肠系膜上静脉并于鞘内游离该静脉。游离段上端至胰腺下缘，总长度约为4～5 cm。游离下腔静脉：于十二指肠横部下缘的位置剪开下腔静脉前方的腹膜和静脉外鞘膜后，在鞘内分离下腔静脉的侧壁，使其游离面达周径的2/3，长度约为4～5 cm。肠腔静脉吻合注意事项同脾肾静脉吻合术，如果胰头较大或者十二指肠位置较低，下腔静脉和肠系膜上静脉之间的间距太宽而直接吻合有困难，可以使用直径约为16 ～18 mm的人造血管“搭桥”，此种术式又称为桥式肠腔分流术或者H型分流术。使用人造血管后，血管吻合可以从容进行而不需要担心血管吻合口的张力过大，并且吻合口直径容易控制，但是，由于异体材料的植入，会带来感染，血栓形成，需终身服用抗凝血药物等缺点。

2　结果

36例门静脉高压症患者经治疗均痊愈出院，无手术死亡及术后大出血等重大并发症。

3　讨论

门静脉高压症的诊断主要依靠病史，体格检查以及常规的实验室检查。我国的肝硬化患者绝大多数是肝炎后肝硬化，其主要病因是乙型肝炎病毒感染。近年来，随着输血技术的广泛使用，经血液传播的丙型肝炎病毒感染的发病率亦呈上升趋势。长江流域的血吸虫感染导致的肝硬化曾一度控制，但是随着人们的生产生活领域不断向疫区扩张，目前血吸虫病患病率有所上升。在西方国家，酒精性肝硬化仍然是门静脉高压的主要病因，但是病毒性肝炎导致的肝硬化亦呈现发病率快速上升趋势 ［2］。

随着对门静脉高压症病理生理学认识的提高，治疗门静脉高压症上消化道出血的手术方法不断推陈出新，无论是分流术还是断流术都在不断改进。但是，由于无法改善肝脏的基础病变，故除肝移植外，所有分流术和断流术中尚没有一种方法可以满足上述要求。门体分流术是将门静脉或其主要属支与下腔静脉或其主要属支进行吻合的一类手术的总称，通过门静脉向体循环静脉的血液分流以降低门静脉压力，达到制止曲张静脉发生破裂出血的目的。由于当时施行此术式的最主要目的在于降低门静脉压力，因此对于门静脉-下腔静脉侧侧吻合术，要求其吻合口在2.0～2.5 cm。该术式的最大优点在于可以降低门静脉压力，食道胃底静脉曲张消失明显，止血效果满意。