多模式镇痛及护理干预对髋关节置换术的影响

王颖

[摘要] 目的 探讨多模式镇痛及护理干预对髋关节置换术的影响。 方法 选择60例实施髋关节置换术的患者作为研究对象，随机分为两组，各30例。观察组实施多模式镇痛及护理干预，对照组实施术后静脉自控镇痛，比较两组术后不同时间点的静息痛和活动痛情况、围术期镇痛治疗的相关并发症发生率、术后1 d的各应激指标。 结果 观察组术后6、12、24、48 h的静息痛和活动痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组围术期恶心呕吐、头晕头痛、腹胀腹痛的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1 d的体内血浆皮质醇及血糖水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对髋关节置换术实施多模式术后镇痛护理，能较好地缓解术后疼痛，减少应激反应和镇痛期间并发症发生率。

[关键词] 髋关节置换术；多模式镇痛；护理

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0128-03

髋关节置换术术后的疼痛主要是因为手术切口及手术操作的直接和间接影响，导致局部神经末梢应激性增加，进而释放大量炎性物质（如前列腺素类物质及P物质等），导致局部血管扩张，血管通透性增加，出现中枢神经系统和外周神经的敏化[1]，这常常引起患者术后的抑郁、焦虑甚至恐惧，从而加重了机体的应激反应，导致交感-肾上腺髓质系统的激活，血中儿茶酚胺类物质增加后直接导致机体痛域降低，出现痛觉敏感性增高[2]。本研究对所有患者均实施术后多模式镇痛，并探讨护理干预方法的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2014年5月本院骨科收治的60例需要实施全髋置换术者作为研究对象，随机分为两组，各30例。观察组中男12例，女18例；年龄60～85岁，平均（71.4±3.4）岁；手术原因：外伤者21例，病理性股骨头坏死者9例；受损部位：左侧7例，右侧21例，双侧2例。对照组中男10例，女20例；年龄60～86岁，平均（71.5±3.5）岁；手术原因：外伤者23例，病理性股骨头坏死者7例；受损部位：左侧9例，右侧20例，双侧1例。两组的性别、年龄、手术原因及受损部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中对照组采用术后静脉自控镇痛，主要由麻醉医师指导，患者进行自主控制镇痛。观察组实施多模式镇痛及护理干预，具体内容如下。①对护理人员进行多模式镇痛知识的培训，让其了解并掌握关于术后疼痛的评估方法，进行正确评估。②根据患者对疼痛的不同耐受程度，进行个体化干预。签署手术同意书后，针对术后疼痛对患者的危害、镇痛药物的使用知识及术后疼痛的评估方法对患者进行健康宣教，使患者正确地面对术后疼痛，解除患者对术后使用镇痛药物的思想顾虑，并学会正确的表达术后疼痛。③建议患者家属加强对患者的鼓励和支持，提高其应对术后疼痛的信心。通过为患者播放轻音乐、按摩等方法减轻其心理压力，并与患者进行一些愉快的交谈，达到缓解患者紧张和焦虑情绪的目的。④术前1 d晚上，加强对患者的巡视，了解患者心理状态，倾听患者心声，尤其是对高度紧张而影响睡眠者，应报告医师，必要时使用镇静安眠药物处理，以确保患者术前夜的充足睡眠，从而减轻术前不必要的应激反应。⑤为患者创造一个安静舒适的环境，保持室内空气流通、光线柔和、温度和湿度与人体适合。⑥对于超前镇痛，以口服药物为主，需向患者解释该治疗的目的是提高痛阈，减少疼痛敏化概率。术后一般采用静脉给药或硬膜外给药方式，应根据术后使用镇痛泵的类型，告知患者操作方法，注意观察使用过程中患者生命体征的变化情况，预防和避免恶心、呕吐而引起反流误吸甚至窒息等严重并发症。⑦在实施多模式镇痛的同时，亦不能忽视心理护理、物理治疗的护理（如冷敷、热敷、按摩和电疗等），并在术后为患者患肢选择合适的体位等。

1.3 观察指标

比较两组术后不同时间点的静息痛和活动痛情况、围术期镇痛治疗的相关并发症发生率、术后1 d的各应激指标。

1.4 判断标准

静息痛即患肢静息状态时的疼痛，活动痛即患肢运动状态下的疼痛，疼痛评估均使用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行，采用数字评估法，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，>“8”分为“差”，由患者自行进行评分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析， 计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点静息痛VAS评分的比较

观察组术后6 、12 、24 、48 h的静息痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组不同时间点静息痛VAS评分的比较（分，x±s）

2.2 两组不同时间点活动痛VAS评分的比较

观察组术后6 、12 、24 、48 h的活动痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组不同时间点活动痛VAS评分的比较（分，x±s）

2.3 两组围术期镇痛治疗相关并发症发生率的比较

观察组围术期发生恶心呕吐、头晕头痛、腹胀腹痛的比率显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组围术期镇痛治疗相关并发症发生率的比较[n（%）]endprint

2.4 两组术后1 d各应激指标的比较

观察组术后1 d体内血浆皮质醇及血糖水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组术后1 d各应激指标的比较（x±s）

3 讨论

人工髋关节置换可以有效地缓解患者的关节疼痛，恢复患者的关节功能，提高患者的生活质量，但是该手术创伤大[3]，且大多数实施该手术的患者为老年人，因此术后恢复慢，一旦因疼痛刺激而长期卧床势必增加术后并发症发生率，这严重影响了患者的术后康复及手术效果[4]。最理想的术后镇痛应该是仅通过切口局部神经的阻滞而不影响机体其他部位的功能，从而获得满意的镇痛效果，且在整个镇痛处理过程中几乎无并发症发生[5]。随着对疼痛机制的深入认识，已经发现人体疼痛由多靶点机制所致，故单一的镇痛药物往往难以达到理想的镇痛效果[6]，而且随着单一镇痛药物使用剂量的加大，其不良反应甚至毒副作用也随之增多和加剧。髋关节置换术患者年龄一般较大，多合并各种内科疾病，且随着机体功能的下降，易出现药物的蓄积，进而增加用药风险。目前提出的多模式镇痛主要有静脉持续自控镇痛、局部神经阻滞镇痛、口服药物镇痛以及局部使用镇痛药物处理等多种形式，其目的均是为了提高患者痛阈，增加镇痛治疗的安全性和有效性，减少镇痛药物尤其是阿片类受体激动剂的成瘾性、依赖性等副作用[7]。

本研究采用的多模式镇痛是术后镇痛的一个主要方面，首先强调在治疗时间上进行术前预防性超前镇痛，同时在术后有效防止因痛域降低而出现的痛觉敏感发生。临床在使用多模式镇痛时，建议将手术应激导致的中枢和外周神经系统兴奋的整个过程均纳入实施镇痛处理的范围，进行护理干预，这可以更好地抑制外周与中枢神经系统的双向敏化，有效地阻断了中枢神经对于疼痛刺激的重塑[8]。针对静息痛和活动痛进行的评估显示，观察组术后6、12、24、48 h的静息痛和活动痛VAS评分显著低于对照组，因此对于人工髋关节置换患者，术后有效镇痛能促进患者顺利完成康复计划，最终保证关节功能恢复，从而获得了理想的手术效果[9]。针对围术期镇痛的相关并发症，本研究显示，观察组围术期发生恶心呕吐、头晕头痛、腹胀腹痛的概率显著低于对照组。在本研究药物的使用上，术前1 d嘱咐患者口服COX-2抑制剂（如塞来昔布），在术前晚停用口服药物，告知患者使用术后静脉或硬膜外自控镇痛的优点，教会患者处理术后疼痛的方法[10]，通过使用专业化的围术期多模式镇痛护理管理，让患者积极主动地配合医师治疗，并注重护理健康教育在疼痛管理中的应用，使用超前镇痛处理，以提高患者痛阈[11]，最终达到减轻患者术后疼痛的目的[12]，减少了镇痛治疗期间的并发症发生率[13]。在应激反应处理方面，观察组术后1 d的体内血浆皮质醇及血糖水平均显著低于对照组，提示观察组的机体应激水平低于对照组，这与观察组疼痛程度较轻存在一定相关性。

综上所述，对髋关节置换术实施多模式术后镇痛护理，能较好地缓解患者的术后疼痛，减少应激反应和镇痛期间出现的并发症，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-09-05 本文编辑：祁海文）endprint