有限切开锚钉缝合治疗肱骨大结节骨折体会

夏聪 史建勇 袁利杰 闫楷忠

有限切开锚钉缝合治疗肱骨大结节骨折体会

夏聪 史建勇 袁利杰 闫楷忠

目的探讨有限切开应用锚钉缝合治疗肱骨大结节骨折的临床疗效。方法对收治的34例肱骨大结节骨折患者进行有限切开应用锚钉治疗，并进行随访。结果2例患者因无法联系，未能进行随访。其余32例患者均获得6～12个月随访，且X线摄片显示骨折均愈合，平均愈合时间为（9.84±1.27）个月，总体优良率为89.8%。结论对于常规无法处理的肱骨大结节骨折患者，应用有限切开锚钉缝合的方式能够增加手术的成功率，是一种值得推广的安全方法。

肱骨大结节骨折；有限切开；锚钉；骨折内固定

肱骨大结节骨折是临床上一种常见的肱骨近端骨折类型，且骨折多为肩关节急性脱位后造成。由于对疾病的重视程度不够，加之治疗措施有限，以往对于肱骨大结节骨折的复位常采用保守治疗，因此，造成疾病后遗症的高发，其中包括冈上肌、冈下肌及小圆肌的长度缩短，肌张力下降，收缩力不强等症状[1]，严重者甚至造成肩关节外旋、外展活动受限，肩关节外侧间隙变窄，上举不能，严重降低患者的生活质量。根据Neer分型，当骨折块移位超过1 cm，成角大于45°时，即定义为有移位的骨折，目前认为，移位向后超过10 mm或向上移位超过5 mm的骨折患者就应该进行手术治疗。因此，本研究采用有限切开锚钉缝合的方式治疗肱骨大结节骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究统计病例均来自太仓第一人民医院骨科2011年11月～2013年1月应用有限切开锚钉固定治疗肱骨大结节骨折的患者，共34例。其中男12例，年龄18～70岁，平均（50.1±2.3）岁；女 22 例，年龄 19～73 岁，平均（51.2±1.7）岁；骨折部位左肩14例，右肩20例；根据NEER分型，Ⅰ型30例，Ⅱ型4例。具体受伤情况如下：受伤机制为车祸12例，骑车跌倒10例，走路滑到10例，高处跌落2例。以上所有骨折患者均为闭合性损伤，且移位度均大于5 mm，其中伴肩关节脱位23例，单纯骨折11例。全部患者受伤骨折据手术时间不超过1周，并且均符合手术标准，排除肱骨外科颈及肱骨小结节骨折的肱骨近端骨折的患者，肩胛盂骨折及肩袖损伤及神经损伤患者，以及合并有严重基础性病变的患者。通过术前常规行X及CT检查了解和确诊骨折类型及大结节粉碎移位情况。

1.2 方法

1.2.1 设备器材 缝合锚钉采用施乐辉中国医疗器械有限公司生产的末端带4根不吸收尾线的锚钉。

1.2.2 手术方法 手术采用常规麻醉，取仰卧位，患肩垫高30°，肩后方可透视。常规消毒铺巾，将患者的上臂充分外旋。沿患者肩关节前外侧向下作垂直切口有限切开（长约5 cm），钝性劈开三角肌，小心分离，避免损伤腋神经，清除患处周围的血肿及肉芽，暴露出骨折断端和与之相连的肩袖，探查相连部位是否损伤，复位骨折块，对较大的骨折块进行临时克氏针固定，较薄或粉碎的骨折块可先在肩袖处进行缝合，使骨折块包裹在肩袖里，然后用可吸收线缝合并向下牵拉复位。采用5.0 TWINFIX缝合锚钉，在骨折远端三角肌止点处的肱骨前外侧钻孔，以垂直于肱骨轴线的方向的长径等分为3段，在骨折的肱骨折面上标记出中间的2个等分点，之后垂直于骨折面分别置入2枚锚钉进行缝合[2]。并将锚钉完全埋入肱骨近端内，退出带针锚线，缝线经过肩袖相反方向穿出，固定好骨折块，并向下牵拉复位。尾线在肱骨大结节处作8字打结固定，同时对损伤的肱三头肌腱以及肩袖组织进行修复，拔出临时固定针，对肩关节进行活动性测试，确定固定可靠程度，肱骨外旋确定骨折复位满意度，反复冲洗后逐层缝合。术后用三角巾对患肢进行悬吊，1周后安排肩关节的适度运动，包括钟摆及圆锥运动，2周后适度进行自主抬肩锻炼，大约4～6周后，根据X摄片结果，进行功能锻炼。

1.2.3 术后随访及评价方法 对患者的随访分别在术后2周、6周、12周和6个月进行，每次检查均拍摄标准肩关节正侧位片了解骨折愈合情况，检查同时对肩关节进行功能评分，评分标准采用Neer肩关节百分评分标准进行。疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面分别评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分；分级标准为：＜70分为差，70～79分为可，80～89 分为良，90～100 分为优[3]。

1.3 统计学方法 本研究中所有相关数据均采用stata统计学数据处理软件进行分析处理。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过随访分析，其中34例患者共成功随访32例，2例患者因联系方式变动，无法接受随访。其余32例患者骨折愈合时间为6～12个月，平均（9.84±1.27）个月。所有患者术后患肢均无移位，且无伤口感染发生，总体优良率达89.8%。结果还显示，患者的疼痛、肩关节活动度、功能以及解剖复位四项指标基本恢复正常，表明治疗效果明显。见表1。

表1 患者Neer分类疗效[n（%）]

3 讨论

肱骨大结节骨折是肱骨近端较为常见的一种骨折。肱骨大结节周围组织结构复杂，因此，从解剖结构上来讲，肩关节遭受外伤时，特别是当外展外旋着地时，3个肌肉和肩袖的强烈收缩，极易导致肱骨大结节撕脱性骨折，从而造成严重的骨折移位[4]。而向上向后移位，则可能造成骨折块较小，更不利于复位固定。来自加拿大蒙特利尔的学者提出一种新的形态学分型方式：撕脱型骨折和压缩型骨折，撕脱型骨折因骨片较小，钢板内固定起来较为困难，所以非常适合锚钉固定[5-6]。而肱骨大结节骨折虽然没有波及肩关节的骨性结构，骨折片复位的好坏，可以直接影响到肌肉的长度、张力、弹性以及收缩力的改变，因此，为更好地保护肩关节的外展、外旋甚至内收、后伸功能，锚钉固定都是一种很好的选择。

本研究发现，以往对肱骨大结节骨折的复位大家重视程度都不高，造成骨折块不能达解剖复位的要求，愈合后就导致冈上肌、冈下及小圆肌的长度缩短，肌张力下降，收缩力不强，严重者甚至造成肩关节外旋、外展的活动受限，上举不能等[7]。本研究根据骨折分型，合理地选择锚钉缝合的方式用来治疗，其主要原因为：目前手术方法多种多样，固定器也种类繁多，相比较而言撕脱性骨折的形态多呈粉碎性，骨块较小，用空心钉及钢板固定容易造成固定不牢，出现骨折块的劈裂粉碎，造成骨折受牵拉二次移位。因此，缝合锚钉作为首选固定器材具有以下优势：（1）缝合固定技术较为成熟，8字缝合对术者要求简单。（2）缝合对周围骨质损伤小，本实验采用的施乐辉缝合锚钉，末端带尾线可更牢固的埋入到肱骨头中，且体积小，组织相容性好，无需二次取出[8]。（3）缝合固定不仅可以对抗三角肌向后上的拉力，而且不可吸收线可以长时间维持骨块的稳定。具有体积小，感染率低的优点。但是缝合锚钉也有如下禁忌：（1）部位的注意，要选择骨块中央部位，如果位置不佳，极易造成受力不均，出现移位的现象。（2）尾线穿出方向的注意，若线结未埋入骨膜下，就会导致运动时出现关节间的切割及摩擦，极易再次损伤肩关节。（3）严重骨质疏松者因有拔钉的危险不适合使用。

治疗的相关注意事项有以下几点：（1）术中尽量减少骨膜的剥离，保护骨块血供，尽可能复位和固定各骨折片，同时修复关节囊、肌腱及肩袖结构。（2）术后可早期加强被动前屈和外旋运动，定期复查X线，平根据恢复情况进行关节的主动功能锻炼。（3）肩关节的复位固定应注意时间，这主要是因为关节最灵活，周围肌肉韧带多，复位固定时间过长，可导致肌肉粘连，张力下降，韧带的挛缩等情况，不利于关节功能的恢复。

综上所述，采用有限切开锚钉缝合的方式，对肱骨大结节骨折的治疗，效果良好，方法安全，且对骨折愈合、功能恢复、疼痛减轻，有明显功效，因此，值得临床上推广和应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.042

江苏 215400 太仓第一人民医院骨科 （夏聪 史建勇 袁利杰闫楷忠）