50例社区获得性肺炎患者治疗失败后再次治疗成功应用抗生素的调查

【摘要】目的　通过对50例社区获得性肺炎首次治疗失败患者，治疗成功抗生素选择的调查，以期推测首次治疗失败可能的病原体，指导以后治疗。方法　收集我院2012～2014年50例首次治疗失败后再次治疗成功患者，调查治疗成功抗生素选择。结果 查到病原体10%，应用最多是头孢哌酮舒巴坦约30%，其次是莫西沙星约20%，美罗培南16%，哌拉西林他唑巴坦10%，万古霉素8%，氟康唑6%，其他10%。结论首次治疗多为耐药病原体，革兰氏阴性杆菌多见，其次为非典型病原体。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.08.220

作者单位：116000 辽宁省大连市友谊医院

Investigation of 50 Cases of Community Acquired Pneumonia in Patients With Treatment Failure After Successful Treatment of Antibiotics

WANG Yong　HU Xiaohui　ZHANG Ping　Friendship Hospital in Dalian City，Dalian 116000，China

【Abstract】

Objective Through the 50 cases of community acquired pneumonia in patients with initial treatment failure，the survey of successful treatment of antibiotic selection，in order that the first treatment failure possible pathogen，guiding treatment. Methods Fifty cases of successful treatment after initial treatment failure were collected in our hospital from 2012 to 2014，to survey successful treatment of antibiotic selection. Results There were 10% pathogen were found，cefoperazone shu ba tanyue application is up to 30%，followed by about 20%（moxifloxacin），16%（meropenem），piperacillin/tazobactam were 10%. Conclusion The common condition for the first treatment are drug-resistant pathogens，gram negative bacilli，followed by atypical pathogens.

【Key words】Community-acquired pneumonia，The first treatment failure

1　材料与方法

收集2012年1月～2014年1月于我院呼吸科住院治疗50例社区获得性肺炎患者，并除外外院治疗不好转，白细胞减少肿瘤放化疗等免疫力低下患者，并除外肺结核、肺栓塞、肺淤血及非感染性肺浸润等疾病，所有治疗方案按我国《社区获得性肺炎诊治指南》（1）指导方案，并结合本地情况，首次治疗失败指：正规治疗72 h后体温仍高于38 ℃，和/或咳嗽咳痰胸闷等呼吸道症状不好转或加重；（2）所有患者记录基础情况、症状、首次用药及用药后反应、记录治疗成功用药。

2　统计方法

对50例社区获得性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，了解患者抗生素应用情况；之后采用描述方法，总结三组患者使用抗生素情况，进而掌握患者首次、再次、三次的抗生素使用情况，为以后相关临床治疗提供可靠依据。

3　结果

50例患者按年龄分为青年（16～35岁），中年（36～59岁）老年（60岁以上）三组进行比较，分别为15例、20例、15例。三组经验用药以β内酰胺类抗生素为主，联合大环内酯类或氟喹诺酮，青中年以2代头孢为主，老年组以3代头孢为主，单用大环内酯类仅2例，具体用药情况为：（1）年龄在16～35岁之间的有15例，首次应用抗生素：阿莫西林克拉维酸钾和或二三代头孢（7例）联合大环内酯类（4例），联合氟喹诺酮（2例）单用氟喹诺酮（2例）；再次应用抗生素：莫西沙星5例，头孢哌酮舒巴坦4例，哌拉西林他唑巴坦3例，万古霉素1例；三次应用抗生素：美罗培南2例，美罗培南联合万古霉素1例，利奈唑胺1例；（2）年龄在36～59岁有20例，首次应用抗生素：阿莫西林克拉维酸钾和或二三代头孢（10例）联合大环内酯类（4例），联合氟喹诺酮（4例）单用氟喹诺酮（1例）三代头孢/酶抑制剂1例；再次应用抗生素：莫西沙星3例，头孢哌酮舒巴坦8例，哌拉西林他唑巴坦1例，万古霉素2例，美罗培南2例，氟康唑1例；三次应用抗生素：美罗培南2例，美罗培南联合万古霉素2例，利奈唑胺1例，美罗培南联合莫西沙星1例；（3）60岁及以上有15例，首次应用抗生素：阿莫西林克拉维酸钾和（或）二三代头孢（7例）联合大环内酯类（2例），联合氟喹诺酮（2例）单用氟喹诺酮（1例）三代头孢/酶抑制剂2例，联合氟喹诺酮1例；再次应用抗生素：莫西沙星1例，头孢哌酮舒巴坦3例，哌拉西林他唑巴坦1例，万古霉素1例，美罗培南2例氟康唑1例，万古霉素联合美罗培南2例，万古霉素联合美罗培南1例；三次应用抗生素：美罗培南联合卡泊芬净1例，氟康唑1例，美罗培南联合利奈唑胺2例，伏立康唑1例。病原学检查：50例社区获得性肺炎患者中痰培养阳性5例，肺炎肺炎支原体抗体滴度四倍升高约5例，2例入住重症监护室。

4　讨论

按社区获得性指南经验用药仍有15%左右失败，我们统计我院住院社区获得性肺炎首次失败率约12.3%，并发现有逐年升高趋势，但我们病原学诊断率低于30%，因此首次经验治疗失败后仍以经验用药为主，首次治疗失败后指南未给予明确下步抗生素治疗 ［1］。为指导首次治疗失败后用药，我们总结了近3年来首次经验失败后，经再次治疗成功病例，记录抗生素选择，特点如下：二次经验治疗成功病例中，三代头孢加酶抑制剂多，提示这部分患者耐药杆菌感染，尤其美罗培南比例增加，一些无基础病患者最后使用美罗培南控制病情 ［2］。莫西沙星应用增加，首次经验治疗已经覆盖非典型病原体，但最后更换莫西沙星，可能为耐大环内酯类非典型病原体，但不除外对β内酰胺耐药的球杆菌，使用新型氟喹诺酮抗生素有效，此外我们发现应用万古霉素较少，提示球菌发生严重耐药较杆菌低，即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染少，这与国内研究相符合，因此在首次治疗失败患者中主要再次选择抗生素时，如临床症状有非典型病原体可能选择莫西沙星，如仍考虑一般菌感染，倾向选择抗杆菌药物，同时除外肺结核，此次研究我们去除结核分枝杆菌，一些肺结核未查见抗酸杆菌，最后使用美罗培南联合万古霉素及氟康唑，不见好转，做纤支镜查见抗酸杆菌 ［3］。首次治疗失败患者中病原学诊断率略高可能是采用有创检测收集分泌物，如气管镜，血培养次数增加等。我们收集病例中有三次选择抗生素，即二次治疗失败，三次选择抗生素压力大，因此多联合为主，碳青霉烯类基本都为首选，联合万古霉素或者利奈唑胺，及抗真菌药物，我们有5例应用抗真菌药，其中3例培养有念珠菌生长，尽管不能提示念珠菌为病原体，但治疗有效。我们的研究尽管不完善，但在临床无其他更好办法时可作为参考。