关于加强医学临床研究受试者保护的建议

关于加强医学临床研究受试者保护的建议*

江学维1，曹江1，王冬2，白楠1，王瑾1**，王睿1

(1中国人民解放军总医院转化医学中心药物临床研究中心，北京100853，15801679861@163.com ；2中国人民解放军总医院医务部药

材处，北京100853)

摘要〔〕我国对于医学临床试验研究受试者的保护仍存在研究者和受试者认知有偏差、知情同意落实难、后续跟踪审查乏力等问题。基于美国经验和国内某医院的探索，提出完善我国受试者保护的建议：建立多部门协作的受试者保护体系；提高受试者的法律意识和维权意识；伦理委员应实地考察、保证审查质量；建立强制保险制度；建立药品不良反应救济制度。

关键词〔〕临床试验；受试者保护；受试者权益；伦理委员会；知情同意

基金项目：十二五国家重大科技专项(2012ZX09303004-002)

通讯作者，E-mail:301jgb@sina.com

中图分类号〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-01-21〕

Suggestion for Improving Subject Protection in Clinical Trail

JIANGXuewei1，CAOJiang1，WANGDong2，BAINan1，WANGJin1，WANGRui1

(1DrugClinicalResearchCenter,CentreforTranslationalMedicine,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China,E-mail: 15801679861@163.com; 2DivisionofPharmaceuticalAdministration,Departmentof

MedicalAdministration,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing, 100853,China)

Abstract:Clinical trials for medical research subjects of protection in China is still the researchers and subjects′ cognitive biases, informed consent to carry out the difficult and the lack of follow-up tracking examination questions. Based on the experience and the domestic exploration of a hospital, put forward the Suggestions of perfecting our country′s subjects protection: establish multi-sectoral cooperation of the subjects protection system, improve the legal consciousness and the consciousness of the subjects, the ethics committee should be field trips, build system of compulsory insurance, adverse drug reaction relief system is established.

Key words:Clinical Trail; Subject Protection; Subjects Benefits; Ethics Committee; Informed Consent

《药物临床试验质量管理规范》(GCP)第三章第八条提出“伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施”，明确了受试者保护的主体。作为法规层面的支持，GCP规范了临床试验，约束着试验相关利益者的行为，为受试者建立了保护屏障。然而，在越来越规范化的临床试验中，在对受试者保护方面仍存在漏洞，受试者保护体系亟待完善。

1我国受试者保护存在的不足

临床试验不仅关系科学性问题，同样重要的还有伦理道德性问题。[1]临床试验实施过程中应将受试者的权益、安全和健康放在高于科学利益之上的地位。受试者在参与临床试验时依法享有自愿参与权、知情同意权、隐私保护权、生命健康权、安全权、医疗救治权以及经济补偿权等权利。[2-3]但我国临床试验开展过程中仍然存在一些不完善的地方，亟待加强。

1.1认知偏差

认知偏差[4]不仅存在于研究者中，同样也体现在受试者身上。研究者认为在知情同意书上或知情同意过程中对受试者透露药物的不良信息过多，让受试者觉得风险过大，会引发受试者的抗拒心理，导致入组困难。而受试者则存在一种治疗性误解，[5]认为试验就是治疗，或者担心不参加该临床试验，会影响到医生对自己的治疗。

1.2知情同意落实难

在临床研究中，研究者具有专业方面和职业地位上的优势，受试者处于试验信息的弱势地位。[4]医生在诊断过程中如果发现患者病情符合某研究的入选标准，可能会和患者进行简单沟通，询问其意愿，但这种告知往往是不充分的，或者流于形式。受试者往往没有足够的时间考虑，缺乏与亲友沟通，或者没有渠道了解相关药物的药理毒理和相关专业信息以判断试验的风险。

知情同意书中如果出现专业术语，超出受试者的理解范围，就无法保障其知情权。有的跨国制药公司有时还会注明以英文版为主，这会使申办方有空子可钻，这种做法是不妥的。如果出现相关损害，受试者权益就得不到保障。有的研究者在知情同意书上未留24小时联系电话，倘若受试者在工作时间以外发生严重不良事件，将无法得到及时的救助。

1.3后续跟踪审查乏力

伦理委员会是人体试验中重要的组成部分，承担着对受试者的保护工作。获得伦理委员会的认可是对一项临床试验的受试者保护工作的充分承认。伦理委员会在临床试验申请之初对项目进行了严格把关，然而后续跟踪审查却未能如初始审查一样严格，被广为诟病。[6]伦理委员会要求试验进行期间每年需递交年度报告，跟踪报告却严重依赖申办方和研究者，并无实地考察，[7]即使试验发生严重不良事件 ，也只是对书面报告进行审查，没有与受试者进行直接有效地沟通。

2美国的受试者保护体系

为加强对受试者的保护，20世纪70年代，美国国会和联邦政府制定并颁布《食品、药品、化妆品法》以及《公共卫生法》，另外，联邦法典(Code of Federal Regulations, CFR)里45CFR46、21 CFR 50与2l CFR 56都有保护受试者的相关规定，其中更有详细的法律规定了对弱势群体的保护。[8]除了完备的法律体系以外，还明确规定由食品与药品管理局和人体研究保护办公室监督人体试验。[8，9]明确的职责、合理的分工使得相关部门不能推卸责任，以保证其能够完成受试者保护的监管工作。

美国人体研究保护项目认证协会(AAHRPP)由美国医学院协会、美国大学联合会、国际实验生物学协会、社会科学协会联盟等一系列联盟团体共同创建，是一个致力于促进高质量的研究，有助于在全球范围内加强对受试者研究保护方案的组织，AAHRPP 认证也被公认为人体医学研究保护的最严格，最完整的国际共识准则。[10]AAHRPP 认证不只是针对伦理委员会，同时也广泛地纳入有关保护受试者的部门，如机构(医院)、研究者、申办方以及受试者自身。[11]AAHRPP要求将保护受试者的权益作为研究的第一位，在美国，约有60%的机构通过认证。[10]作为第三方机构，AAHRPP的标准比政府部门颁发的最低标准要严格得多，并且弥补了当前法律的弱点。[12]在第三方监督机构的强有力保护下，受试者权益、安全以及健康得到了保障。

受试者保护不只是伦理委员会孤军奋战以及一纸单薄的知情同意书，应是由多部门合作、多要素参与共同组成的一道屏障，以杜克大学为例，其受试者保护体系由伦理委员会、利益冲突委员会、依从性办公室、科研管理办公室、企业研究与合作办公室、临床研究支持办公室以及机构研究小组构成，[13]共同协作，竭力将对受试者的伤害风险降至最低。我国北京大学也成立受试者保护工作体系，[14]将进一步加强科研管理，全方位保护受试者权益。

3我院完善临床试验管理方面的一些措施与体会

根据上述我国临床试验的不足，我院针对性地开展了一些工作。每季度对进行临床试验的医生以及护士进行GCP方面的培训，旨在加强研究参与者保护受试者的意识。并把临床试验常见问题汇编成文档，要求质控员参加试验的启动会时和研究者进行充分的沟通。并于2014年实施新的审查制度，审查员对整个方案中易出现问题以及对受试者不利的地方会做出特别标示，并送给主审委员，弥补了委员无足够时间审查的缺陷。我院的三级质控制度确保试验的质量，在临床试验开始之际严格把关，发现问题及时与研究者进行沟通。

我院伦理委员会在审查项目时亦非常严格，在2013年，临床试验项目直接不同意率约为8%。伦理答辩时，伦理委员会要求主要研究者必须亲自汇报，尤其在遇到安慰剂和弱势群体时，委员的决定更是十分谨慎。我院与协和医院、307医院等组成了伦理审查学组，每年定期举办学术交流活动，以改进伦理审查质量。目前已开展关于跟踪审查的议题，相信不久将落实到具体工作中。

4建议

4.1建立多部门协作的受试者保护体系

保护受试者仅依靠一个部门是不能实现的，需要多个部门相互协同、相互补充。杜克大学和北京大学的做法可供借鉴。只有形式上的成立是远远不够的，需要切实落实到具体工作中去，各个部门需要明确自身职责，加强合作，把受试者权益放在首位。

4.2提高受试者的法律意识和维权意识

受试者因缺少专业知识以及法律意识，在临床研究试验中往往处于弱势地位。研究者在试验进度的约束下，偏重于结果，不够重视对受试者的保护。国内大部分的培训针对研究者和研究团队，若不能引起研究者的重视，则无法起到作用。与此同时应加强对受试者的教育，使其知晓自身权利，在发生伤害时能拿起法律武器，维护自身权益。

4.3伦理委员应实地考察、保证审查质量

伦理委员会委员大多数是领导或行政干部，平日工作繁忙，没有足够的时间仔细审查试验项目，可能会导致部分审查项目遗漏。笔者认为，伦理委员会应进行实地考察，以弥补年度报告中由申办方或研究者主观造成的偏倚；另外，在发生不良事件后，不应只是审查报告表，应与受试者进行沟通，明确伤害的程度以确定是否需要重新评估试验的风险收益比。

4.4建立强制保险制度

GCP中建议申办方为受试者购买临床试验保险，以应对发生试验相关的损害。但并非所有国内申办方都为临床试验购买保险，国外曾有一家制药公司因导致受试者死亡，未购买保险，无力赔偿，最终以破产告终，而受试者家属却未能得到合理的赔偿。保险不仅是对受试者的保护，更是对研究者和申办方的保护。笔者建议将强制购买试验险纳入《药品管理法》，使其上升到法律高度，以充分保护受试者的权益。

4.5建立药品不良反应救济制度

为减轻药物不良反应对受试者健康带来的损害，德国、日本、瑞典等国家先后建立的药物不良反应救济制度，[15]以完善的立法以及基金的支持实现对受试者的保护。在我国，尚未有专门的法律和资金来源以保护和救济受试者。受试者参加以阳性药作为对照的试验，如果发生与该药品相关的损害，在申办方与阳性药品生产方不是同一家的前提下，就容易出现互相推诿的情况，国内没有相关的鉴定机构，损害的严重性以及赔偿的标准没有依据，最终受害方还是受试者。因此，建立药品不良反应救济制度，不仅能维护受试者的切身利益，促进药企的可持续发展，[16]同时对未参与临床试验的患者也是一种保护。

参考文献〔〕

[1]沈秀芹,曹永福. 对临床试验中“受试者知情同意权”法律保护的研究[J]. 中国医学伦理学,2005,18(5):36-37.

[2]邵蓉，宋乃锋. 临床研究中受试者权益保护问题探讨[J]. 南京医科大学学报(社会科学版)，2002，(2):103-105.

[3]李秀娟，张民，李晓娟，等. 试述药物临床试验中受试者的权益保护[J].西部中医药，2011,24(10)：42-44.

[4]邵蓉,张玥,魏巍.药物临床研究受试者知情同意权法律保护之探析[J].上海医药,2011,32(8):409-412.

[5]丛亚丽. 临床研究受试者的保护中美比较刍议——从伦理审查委员会的视角[J]. 北京大学学报(医学版),2010,42(6):625-628.

[6]张雪,尹梅,刘丹茹. 伦理审查委员会跟踪审查制度探析[J]. 医学与哲学,2012,33(4A) :26-27,51.

[7]陈小嫦. 浅议伦理审查委员会监督制度——以美国相关制度为视角[J]. 南京医科大学学报(社会科学版),2011，(1):21-25.

[8]李歆, 王琼.美国人体试验受试者保护的联邦法规及对我国的启示[J].上海医药,2008,29(9):402-405.

[9]Greg Koski. 美国人体研究的监督: 科学发展中的伦理与规定[J].医学与哲学,2001,22(12):11-13.

[10]訾明杰,唐旭东,高蕊，等.中美两国对国际人体受试者保护体系认证的认知差异[J]. 中国中西医结合杂志,2012,32(8):1117-1120.

[11]Association for the Accreditation of Human Research Protection Program[EB/OL]. (2009-10-01)[2014-07-28].http://www.aahrpp.org/apply/resources/procedures-and-standards.

[12]Marjorie A. Speers. Making Human Research Safe: Why We Cannot Afford to Fail[J]. Science and Engineering Ethics, 2005, 11(1): 53-59.

[13]沈如群，John·M·Falletta ，丛亚丽，等. 美国受试者保护体系及其启示——以杜克大学为例[J]. 中华医学科研管理杂志，2013，26(1)：16-20.

[14]李江涛.北京大学成立受试者保护工作体系[EB/OL].(2010-10-20)[2014-09-18].http://education.news.cn/2010-10/18/c-13563123.htm.

[15]李龙.国外药品不良反应救济制度简述[J]. 国际医药卫生导报，2005，(11)：92-94.

[16]查勇, 赵燕. 建立我国药品不良反应救济制度的构想[J]. 中国医院药学杂志,2010,30(13):1139-1141.

〔修回日期2015-03-26〕

〔编辑商丹〕