大型公立医院援建县级医疗中心的模式探索和机制创新

■ 史 戈徐伟平李济宇徐卫国周 斌

大型公立医院援建县级医疗中心的模式探索和机制创新

■ 史 戈①徐伟平①李济宇②徐卫国①周 斌①

医疗资源分布 医疗联合体 机制创新

大型公立医院派遣医务人员支援县级医院，是帮助其提升服务能力的主要手段，虽持续多年但效果不甚理想。本文以上海新华-崇明区域性医疗联合体为样本，通过机制设计，探索出保证公益、创造共赢的建设模式，为目前分级医疗体系构架、县级公立医院建设提供一定的借鉴。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

医疗资源分布不均直接导致居民就医的不平等，是普遍而将长期存在的问题。基于我国广袤的地域和发展中国家的现实，其更具有广泛的特点，即医疗资源的分布不均不仅体现在地域上医疗资源分布的东西部差距，而且存在于区域内部不同等级医疗机构之间，其中尤以城乡差别带来的问题最为严重。县级医院是农村医疗卫生服务体系的龙头,更是联结城乡医疗服务的枢纽[1]，且因其在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大,故将县级医院建设成为县级医疗中心，是提升其医疗服务能力、构建分级医疗体系、提高患者就医福利的重要途径，因此我国始终将县级医院改革作为国家医疗卫生改革的重点工作之一[2]。

1 存在问题

国际上一般是通过医疗资源整合来缓解其分布不均的问题，我国医疗资源整合实践开始较早，但近年才开始尝试全新的纵向整合模式[3]，即不同等级医疗机构之间的联合，内容自然也涉及该区域内医疗资源的内部整合，即如何设计、架构医联体，同时包括如何将外部优质医疗资源的导入、整合，即从相关三级医院获得管理和技术上的支持[4]。

在我国，城市三级医院对口支援二级医院（主要以定位于农村地区的县级医院为主）已有很长历史，并且在改善当地居民就医条件、提高二级医院医生业务水平、促进二级医院全面发展等方面发挥了重要作用。支援的方式主要是抽调医生以专家下沉的方式在二级医院进行短期工作，这一模式俗称为“下乡”，并且与医生职称晋升挂钩。一般地，三级医院的医生要晋升为副高及以上职称，需要下乡工作半年以上。

这是目前较为通行的解决办法，但效果差强人意。主要原因是派驻医生的积极性不高。我国的技术支援都是政府行为，要强调公立医院公益性，但市场化环境下，公立医院自身生存压力很大，科室的业务压力非常大，派出一位技术骨干将对科室的临床业务产生影响，而且派驻医生在派驻期间的科研会停止，病人来院局限也会导致其业务水平暂时停滞。所以有必要将支援融入一定的利益机制中，让支援和受援双方都能以“理性人”角色出现。

2 模式探索

我们的做法是成立具有统一组织形式和利益纽带的医疗联合体。根据上海市政府的有关精神，医联体是公立医院改革的一个突破口。发展设想是，城区内以现有的三级医院为龙头，郊县则以拟“升三”的各郊县中心医院为龙头，以前期试点医联体的经验为基础，在有条件的区域，逐步开展区域医疗联合体的建设。在上海市浦东新区“十二五医疗规划”中，规划了覆盖浦东新区全境的9个区域医疗联合体。三级医院在这一过程中扮演关键角色，它本身可以作为医联体的核心医院，如“瑞金－卢湾医疗联合体”；或者对口支援郊县拟“升三”的各郊县中心医院，通过以医联体模式为方向的医疗资源整合，参与该医联体的组建，同时通过技术支援等多种方式，全面促进该核心医院的“升三”，如“新华－崇明区域医疗联合体”。

2011年4月，“新华－崇明区域医疗联合体”在我国第三大岛、上海市崇明县正式签约成立，以拟提升为三级医院的崇明分院

为核心，联合区域内二级综合性医院堡镇人民医院、庙镇人民医院，二级专科医院崇明县传染病医院、精神卫生中心、康乐医院以及18家社区卫生服务中心，组成以管理为纽带，以章程为规范，以技术、人员、流程、信息方面的业务整合为切入点的区域医疗联合体，并在此基础上开展管理运行、医保支付、居民就医模式等改革，为海岛居民提供更优质的医疗服务。在医联体建设初期，崇明分院未升级为三级医院之前，医联体内核心医院的角色暂由新华医院代行。

将新华医院作为医联体核心医院是在实践中摸索出的一个最有效和快速建立医联体的方法。在“崇明区域医疗联合体”筹建之初，就遇到一个难题，即崇明分院医疗服务能力有限，无法担当核心医院的任务。如何在短时间内提升服务能力，达到核心医院要求成为当务之急。医院靠自身技术的积累和人才引进也可以逐步发展提升为三级医院，但位于偏远和农村地区的医院在吸引人才方面的劣势已经是不容质疑的事实。

将三级医院的优质医疗资源和管理优势引入医联体作为其核心医院必将有助于医联体的建设和运行，但将新华医院作为医联体核心医院后，实际中发现，因为处于不同地域的关系，尽管也实行了全面的转诊制度，但对当地居民看病难的问题解决有限。但更大的障碍还是三级医疗卫生体系和两级管理体制之间的矛盾。以新华医院为核心医院进行医联体构建，面临着两级财政两级管理的问题，按构想建立统一机构的难度不言而喻，而且将新华医院作为核心医院，也不符合区域医疗联合体的基本特征。

3 机制设计

发挥公立医院公益性无偿进行支援建设也是一个可行的办法。但是由于公立医院处在医疗服务提供市场化的背景下，其自身也面临着发展的难题，三级医院自身业务压力大，抽调业务骨干有难度，二级医院也对支援抱抵触情绪，必须以政府为主导力量才能使三级医院进入二级医院进行支援。而且为了保证支援顺利开展，协调三级医院、二级医院和卫生管理部门的利益，建立具有医联体性质的统一管理机构，将三级医院作为理事会成员单位，作为医联体的技术保障和后期转诊协作机构，才可有效提高三级医院进行支援的积极性。

我们将这一思路下的整合模式总结为：政府主导、三级医院介入、以医联体为方向。

其中政府主导是前提。无偿支援尽管体现了公立医院公益性，是其属性决定，但在医疗服务市场化的背景还未能彻底改变以前，公立医院的行为还带有逐利性，支援效果将在一定程度上降低。我国的此类支援已有30多年的历史，事实也证明了没有政府主导下零星、松散的支援模式起到的效果微乎其微。

三级医院介入是手段。三级医院拥有目前医疗服务体系中近90%的高新设备和优秀医疗人员，资源集中使得三级医院的医疗服务水平有了大幅度提高，但医疗资源分布不均的现象也越来越明显。在公立医院发展到目前阶段，其有能力也有义务承担支援任务，主要方式就是派驻高级职称专科医生进入二级医院工作，采用传帮带的形式，帮助二级医院提高医疗服务水平。

那么如何引入三级医院，又能提高其积极性，就必须将三级医院纳入医联体框架下，作为医疗资源整合顺利进行的保障。保证其在前期积极进行无偿支援，在后期医联体建设完成后，仍作为理事会成员参与医联体的管理体制和运行机制建设，并且作为医联体的后期转诊协作医疗机构，这是对其能力所需，也是对其利益进行保证，即谁建设，谁受益，这就是本文强调以医联体为方向进行医疗资源整合的原因。

与新一轮上海市区域医疗资源整合中其他三级医院的角色类似，新华医院在“新华－崇明区域医疗联合体”建设中主要发挥以下作用。其一，作为医联体上级单位之一，参与医联体组建、运行的战略性决策；其二，作为崇明分院“升三”的主要技术支持力量，以长周期（2年以上）专家下沉的方式，抽调具有高级职称的医生和技术人员到崇明分院工作，支持崇明分院尽快达到三级医院标准，使之从业务水平上真正成为医联体的核心；其三，在崇明分院“升三”以前，暂时作为医联体的核心医院。实际上，从新华医院开始对口支援崇明分院，到医联体挂牌成立，到目前崇明分院进入“升三”关键时期，专家下沉一直发挥着无可替代的作用，为崇明分院健康、快速发展提供了强大的技术支持。

三级医院派驻专家进入县级医院进行技术支援不仅对当地医院的临床业务能力和管理水平有相当程度上的提高，对三级医院的包括临床和管理的人才培养、以及人员分流等方面也有很大程度上的帮助，可以说在医联体模式下进行支援是一种双赢。

三级医院具有全国绝大部分优质医疗资源，包括医护人员和检查设备。以医联体为基础是希望通过建立统一的联合机构，将双方的利益予以统一，让公立医院在前期完全进行公益支持，后期则作为其转诊机构，让三级医院在后期能够有稳定的患者来院。其支持力度越大，转诊的患者疑难程度越高，则其疾病疑难程度也越高。在将来医保作为利益调制手段，会根据疾病疑难程度进行补偿，尤其是三级医疗体系完善之后，患者来源成为医院生存和发展的关键。而且患者疑难程度高，本身也会不断提高医院的医疗技术水平，提高医院知名度。

在上海新一轮医改中，在医联体方向的医疗资源整合中，新华医院还派出管理人员参与受援医院的管理，但主要的支持还是专家下沉，其特点是范围更大、周期更长，以新华医院支持崇明分院为例，其先后共派出100多位医生，涉及全部科室，其中27名医生以在当地医疗行政部门注册的方式，长期在崇明分院工作，并担任科室主任职务。

基于医联体的模式及机制优势，可充分利用现有优质三级医院医疗资源，以最有效的资源配置方式，在短期内建设符合医联体核心医院定位的区域级医疗中心。意义在于，在目前公立医院改革优先建设发展县级医院的思路下，可能推出一种具有以下特征的医疗资源整合模式，即政府主导、三级医院介入、以医联体为方向的统一治理结构、紧密型、长周期技术支援模式，对全国有条件的县级区域开展医疗资源整合、提升医院服务能力，具有良好的借鉴意义。

[1] 曹荣桂.积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平[J].中国医院,2011,15(7):1-5.

[2] Shige, Zhoubin，Xu weiguo. Referral by outreach specialist reduces hospitalization costs of rural patients with digestive tract cancer: A report from medical consortium in China[J].Rural and Remote Health,2014(14):2317.

[3] 史戈,周斌,徐卫国.国内外医疗资源整合的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2012,28(2):94-97.

[4] 史戈,徐卫国.基于DEA-Tobit模型的上海医疗资源整合效率分析[J].上海管理科学,2012(3):107-110.

Mode and mechanism innovation of large public hospital aiding county level medical center /

SHI Ge, XU Weiping, LI Jiyu, XU Weiguo, ZHOU Bin// Chinese Hospitals. -2015,19(6):34-35

distribution of medical resources, medical consortium, mechanism innovation

Sending medical staff from large public hospital to support county level hospitals is the main way to promote service capacity. This has been implemented for many years but yielded less desired outcomes. This paper studies Shanghai-Chongming medical consortium and explores a model through mechanism design to ensure public welfare and mutual benefit. We hope this model can help to construct graded health care system and county level hospitals.

2015-04-10](责任编辑 郝秀兰)

上海市教育委员会科研（创新）项目资助：基于医疗联合体的双向转诊激励和约束机制的研究(13ZS077)；基于以崇明为主体区域性医疗资源纵向整合的学科发展模式研究(11ZZ109)；区域医疗联合体运行模式的优化及实证研究(14YS018)

①上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市控江路1665号

②上海市第十人民医院，200072 上海市延长中路301号

周 斌：上海交通大学医学院附属新华医院副院长

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