总额预付下军队医院医保考评体系探究

◆张茜 李丹 夏丽真 汪 萌

责任编辑:姚 涛

当前，医疗保险改革不断推进。北京市将基本医疗保险基金收支预算管理和医疗保险付费制度改革相结合，深化医疗保险总额预付制度改革，建立了“定额管理”、“超支分担”、“结余奖励”等约束奖励机制，逐步形成了以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制了医疗费用的过快增长，确保了医保基金收支平衡。本研究探索军队医院如何在保证医疗质量的前提下合理控制医疗费用。

1 总额预付制施行背景

在医保改革初期，我国对医疗机构采取按服务项目偿付机制。在这种支付方式下，医务人员的收入与工作量及工作效益挂钩，容易出现医务人员利用信息优势诱导需求、提供过度服务等现象。这也是医疗费用上升的主要原因。可见，为控制医疗费用的不合理增长，对支付方式进行改革势在必行［1］。

北京市于2013年起面向全市二级及以上定点医疗机构推行医保总额预付制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗卫生资源的合理利用，控制医疗费用过快增长。但这项政策推行初期并非一帆风顺。医院作为实施主体，需要为患者垫付医保非自付部分，存在给付风险，导致为控制费用而选择病情相对较轻患者，部分试点医院甚至出现推诿病人的情况［2］。

2 对军队医院的影响

军队医院由于住院患者类别较多(主要分为军队人员、外地医保、本市医保)，纳入医保定点医疗机构相对较晚，存在医生对医保政策了解较少，医保工作开展困难等情况。“后付制”时期，医务人员的收入与工作量成正比，实行“多劳多得”的奖励制度。总额预付实行后易出现“多劳多得”与“多劳少得”之间的矛盾。实行总额预付后，当医院超出医保总额指标后，再产生的费用就由医院按比例负担，此后收治的患者越多，医院负担的费用比例就越高，在一定程度上影响了医务人员的工作积极性。如何转变医护人员观念，加强医保管理，科学评价医药费用控制效能，是摆在每个医院管理者面前的一道难题［3］。

3 管理实践

某军队医院为了适应支付制度改革，提高核心竞争力，内部通过实行医保考评体系，以规范诊疗行为，提高患者满意度。

该院为了积极配合北京市医保支付制度改革，实现减轻患者负担，提高患者满意度的目标，成立了以院长为组长的总额预付工作领导小组。领导小组每年年底根据《××医院临床科室医保质量考核及评分标准》对各科室的次均费用、平均住院日、药费比等指标进行评分，对完成较好的科室给予奖励。同时，通过加大医保政策宣传、减少辅助检查预约时间、规范医疗行为等措施，完善总额预付制下医院医保考评体系。

3.1 多渠道宣传医保政策

医保办采取多种形式宣传总额预付政策，定期到临床科室进行医保政策宣讲，广泛听取医务人员的意见和建议，充分调动科室积极性。对科室医保联络员进行培训，并通过医保联络员向科室医务人员进行政策宣传，争取在第一时间将医保新政策宣传到位。

同时，为了更好地帮助临床医护人员学习了解医保政策，医院医保办将2001年-2014年医保政策及总额预付的相关政策汇编成《医保医师手册》，供临床医护人员学习，内容包括医保政策、药品适应症及相关检查治疗情况的说明等。

3.2 减少辅助检查预约时间

为适应医保改革，缩短平均住院日，医院减少辅助检查的预约时间。将大型的检查项目分为门诊和住院两部分进行，将核磁、CT 等科室变为24 小时工作制。此举大大缩短了平均住院日，减少了住院患者等待时间。

3.3 制定科室自查流程

该院对大型检查及贵重医疗耗材进行定期费用统计和分析。制定《医疗保险自查工作管理细则》，自查项目包括医用大型设备证件配备情况，是否有专人保管;查看高支耗材“三证”是否符合相应的诊疗项目，有无多收费现象;查看患者是否为实名制就医以及医保自费协议书签署情况等。针对自查中存在问题较多的科室，医疗科、医保办到科室进行现场指导，限制和停用不合理的检查和治疗。

3.4 加强信息系统建设

为了及时准确的将医保费用情况反馈到科室，医保办由专人负责总额预付的信息统计工作。根据总额预付要求，该院将就诊人数、次均费用、药占比、自费比、人次人头比等相关指标纳入总额预付考评体系，实行月考核计划，对考核异常的科室进行原因分析，定期向科室反馈，定期通报科室总额预付的完成情况，并纳入科室绩效考核。医保考评结果在科室考核、个人绩效考核中都占有一定比例，这对医生主动控制医疗费用起到促进作用。

4 成效分析

4.1 医疗保险出院人数增加

医疗保险政策是影响服务量增长的重要因素。2011年北京市约45万名区属公务员统一纳入基本医疗保险制度，医疗保险药品目录扩大和基金支付比例提高等政策促进了医院业务的发展［4］。2014年，医院医保住院人数16 079 人，同比增加了4 467 人，增长了28%，未出现推诿病人情况。在医保人数增加的同时，医保基金申报总费用呈下降趋势。特别是四季度，与2013年同期相比，就诊人次增加24%，而医保基金申报额只增长了9%。这说明，在面临医保总额压力的情况下，医院作为医疗费用控制的主体，挤出了不合理费用，有效控制了总费用。

4.2 次均费用下降

随着医学科学的不断发展，一些新的医疗技术、医疗项目逐步应用于临床，大大减少了患者的痛苦，但又因其高成本、高收费的原因也增加了医疗成本。

2014年，该院住院次均费用同比上涨了1 424 元，将自然增长率控制在10% 以内，增长了8%。特别是三、四季度，与2013年同期相比，在就诊人次增加的同时，次均费用呈现出稳中有降的趋势。

4.3 平均住院日及药占比下降

医院通过缩短平均住院日，可增加医疗资源的利用率，提高医院的工作效率［5］。该院自实行医疗保险考评体系以来，平均住院日由10.51 天下降至9.75 天，下降了0.76 天，低于北京市平均水平(11天)。而且2014年药品费用所占比例与去年同比下降3 个百分点。虽然该院药占比呈下降趋势，但仍高于北京市平均水平(35.36%)。

5 讨论

2014年，该院通过实行医疗保险考评体系，取得了良好的管理效果。但同时也应看到，医保患者的个人自付比无明显变化。这说明，从医院层面很难解决控制费用的全部问题，要实现减轻患者负担、提升就诊满意度的根本目标，还必须从制度层面来制定管理对策［2］。

5.1 医保考评体系实施前后指标变化情况

下一步，质控办应通过医保信息系统进行监控，坚决做到因病施治，减少辅助用药，杜绝过度用药和检查，对药费进行严格管控。同时，定期组织专家对药品使用情况进行专题分析，确保科学、合理使用药品，逐步降低药占比，减轻医保患者的经济负担。2014年，药占比同比下降3 个百分点，初步实现了控制不合理费用，提高医保基金使用效率的目标。

但是，2014年医院医保患者个人负担比例与去年同期相比无明显变化。医保支付方式改革既要有效控制医药费用，又要确保医疗服务质量;既要维护群众健康利益，又要保护好医务人员的合理权益［6］。可见，总额预付对医院内部的医保考评体系提出了更高要求。但要进一步减轻患者负担，提高患者满意度，完善总额指标，还需医保管理机构制定更加科学合理的付费标准。

5.2 制定科学合理的付费标准

中共中央 国务院在《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》中提到的“积极推动建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，由医疗保险经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”是医疗保险支付制度改革的重要方向。为确保总额预付的顺利实行，应综合考虑各医疗机构的实际情况，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准。同时，综合考虑政策调整、医疗及医药价格变动等因素，健全相关政策和方案的研究制定流程，保障方案公平、公正，工作流程公开、透明，科学合理的制定总额预付额度［7］。

5.3 建立多种付费方式并存模式

北京市在实行总额预付制的同时还保留了定额付费、单病种付费、按项目付费等多种付费方式。但是任何一种支付方式都有其优点和局限性，都难以完全达到预期效果。另外，医保经办机构应积极探索DRGs 付费方式，此种支付方式，在控制费用时考虑到病种因素。建立多种付费方式并存模式，不仅有利于提高医疗资源及医保基金使用效率，还能规范诊疗行为，保障参保人员利益最大化。

5.4 建立医院医保考评体系长效机制

为适应医保支付制度改革，医院应继续推进医疗保险考评体系，并建立医保考评体系长效机制。将医保控费理念转变为以医院为主体、全员参与的控费方式。总额预付制的实行对医院医保管理部门提出了更高要求，医保经办机构应充分考虑医务人员的积极性、工作效率和服务质量，避免因总额预付制带来的服务质量降低、推诿病人等情况。

［1］姚胜男，王筱慧，乔丽名，等.总额预付制下公立医院医保费用控制策略［J］.解放军医院管理杂志，2014，21(5):451-452.

［2］田 耕，焦卫平，赵国光，等.基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析［J］.医学与社会，2013，26(12):58-61.

［3］晏晨阳，鲍楚楚，张殿勇.军队医疗机构实行医保总额预付制的卫生经济学分析［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(2):161-162.

［4］孙树学，孙晶晶，魏俊丽，等.北京市医疗保险总额预付试点效果评价［J］.中国卫生经济，2012，31(9):23-25.

［5］杨天佳，石应康，程永忠，等.平均住院日定义和标准探讨［J］.中国卫生质量管理，2009，16(4):14-16.

［6］郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响［J］.医学与社会，2013，26(2):55-58.

［7］晏晨阳，郑兴东，蔡剑飞，等.医疗医保总额预付制对医院的影响及对策［J］.中华医院管理杂志，2011，27(3):161-163.