内镜超声检查术引导下介入诊治老年上消化道及消化壁外占位病变的临床价值

江向武 (暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

内镜超声检查术(EUS)引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)是近年来EUS临床应用的重大进展;随着治疗内镜技术的发展及线阵超声扫描探头的应用，大钳道线阵超声内镜的不断完善、改进，使越来越多的EUS引导下介入治疗(EUS-FNI)得以实现，其微创、经济、并发症少的独特优势，使它在消化系统疾病的诊治中发挥出越来越重要的作用〔1〕，目前在临床上运用较成熟的EUS介入技术有EUS-FNA、EUS、引导下腹腔神经节阻滞(EUS-CPN)，放射粒子置入和EUS引导下胰腺囊肿引流技术等;本文探讨EUS-FNI诊疗在老年上消化道及消化壁外占位病变中的诊疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选择2009年1月至2011年1月经胃镜检查发现并收治入院的≥60岁老年上消化道及消化壁外占位病灶患者30例，男16例，女14例;年龄60～78〔平均(68.57±8.24)〕岁;病程为数月至数年;临床症状主要有胸骨后不适、进食不畅感、上腹不适、嗳气反酸等。所有患者排除严重心、肝、肾功能障碍、凝血功能障碍、糖尿病、精神类疾病以及不配合研究者。术前行血常规、凝血试验、心电图等检查。术前签署ESD的知情和手术同意书，告知治疗可能存在的风险和益处。

1.2 仪器及设备 Olympus GIF-260(240)型电子胃镜、Pentax EPM-3500内镜主机，日立公司EUB-5500彩色超声仪，Pentax EG-3830UT线阵内镜超声仪，COOK公司EUSN-22-GA、19-G-T内镜超声穿刺针、急救用品及药品，天津亚菲尔注射针(硬化针)，KD-620LRHook刀、顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀(OLYMPUS KD-610L IT刀)、KD-630L FLEX刀、FD-410LR热活检钳、HX-610-135止血夹及OLYMPUS HX-110QR钛夹推送器、POWER-420BM高频手术器、透明帽、医用胶布等。

1.3 操作方法

1.3.1 EUS引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)患者术前准备同无痛内镜检查，内镜超声清楚显示病灶后，避开血管等重要结构，设计探头与病灶最近距离确定穿刺路径，连接10 ml负压注射器，保持恒定的负压，穿刺时始终在超声引导下观察针尖进入病变区域，拔出针内芯，穿刺针在病灶中反复穿刺6～8次后，关闭负压开关后退针，获取的组织条以10%甲醛固定、脱水、石蜡包埋、切片后HE染色，行组织病理学检查，必要时行免疫组化，组织液涂片3～5张后以95%酒精喷洒固定，并行HE染色后作细胞学检查，必要时变换穿刺角度重复穿刺。穿刺后禁食24 h，常规补液，静脉使用抗生素、抑酸剂，并密切观察腹部体征、血压、脉搏。

1.3.2 EUS引导下腹腔神经节阻滞术(EUS-CPN)术前准备同EUS-FNA，超声探头置于贲门探测到主动脉及腹腔动脉分支处，用多普勒显示血流确定为血管声像图后，经内镜活检孔插入22G注射针，超声引导下，将穿刺针经贲门后壁穿刺至腹腔干起始部，回抽无血后，注入5 ml 0.75%布比卡因及15 ml无水酒精(其中1例注射酒精5 ml)，见局部呈低回声，随后呈云雾状高回声，注射毕，观察局部无出血后结束治疗，术后处理同EUS-FNA。各例患者术前术后采用疼痛视觉模拟评分(VAS):由患者口述，医师记录，测定疼痛强度，无痛时的VAS值为0，最剧烈疼痛时为10。VAS值1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.3.3 内镜黏膜下剥离术(ESD)〔2〕常规术前准备，并对病变组织进行超声扫查，观察病变部位、大小、形态、内部情况，确定病变起源。先用氩气刀在病变周围2～3 mm处标记，后用0.1%肾上腺素1ml加美兰2 ml加生理盐水100 ml混合液注射至黏膜下层以充分抬高黏膜并分隔黏膜和肌层，再利用IT刀环绕标记点进行黏膜切开，外围切开便可进行黏膜下剥离，黏膜层和黏膜下层之间有较多血管，手术时需动作细密，及时电凝止血。切除病灶后对于创面可见的小血管应用氩气刀凝固治疗，必要时应用金属夹缝合创面。病灶剥离完毕后仔细检查标本，所有病变周边的标记均应在切除的标本内，随后把黏膜铺平并钉在平板上用甲醛固定送病理检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 EUS-FNA诊断准确率 本组30例老年上消化道及消化壁外占位病灶患者胃镜总体诊断准确率为14例(46.67%)，EUS-FNA诊断中15例食管实性占位病变中有2例未获得满意的组织及细胞，13例得到充足的组织及细胞并获诊断成功，穿刺成功率和诊断准确率均达86.7%，其中9例为食管平滑肌瘤，1例为食管炎性假瘤，1例为食管间质瘤，1例食管脂肪瘤，1食管息肉;另外有6例胃间质瘤，2例胃息肉，2例贲门平滑肌瘤。5例消化壁外占位病灶占位病变中均明确诊断，其中假性囊肿3例，囊腺瘤2例，病变直径2.2～9.0 cm。1例腹腔淋巴结穿刺取材成功，诊断为腹腔转移性腺癌，1例纵隔占位诊断为胸腔恶性间皮瘤;1例胆囊占位诊断为胆囊腺癌，EUS-FNA诊断总体准确率与胃镜比较差异有统计学意义(χ2=8.246，P＜0.05)。除穿刺时部分患者感上腹不适外，无疼痛、出血、消化道穿孔和感染等并发症发生。

2.2 治疗效果 3例癌性疼痛患者采用EUS-CPN后当日患者疼痛明显减轻，疼痛VAS为5～6分，平均疼痛评分(8.2±1.7)分，痛缓解起效时间平均为(5.0±1.2)h，疼痛缓解持续时间(32.5±9.5)d，其中1例患者出现轻度腹泻症状，未作特殊处理后2 d内症状完全缓解，无腹腔内出血、感染、穿孔、神经损伤等并发症发生。2例囊腺瘤患者采用保守观察。25例上消化道占位病变患者采用内镜黏膜下剥离术治疗，手术平均时间(38.5±12.3)min;22例患者均一次性切除，1例胃间质瘤患者术中出现大出血转外科手术治疗，2例食管平滑肌瘤术中剥离困难转外科治疗。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘处未见病变累及。

3 讨论

超声内镜是将超声探头安置在内镜前端，通过内镜直接观察患者体腔内形态，同时进行实时超声扫描，以获得消化道管壁层次结构及壁外邻近脏器的超声图像。超声内镜对食管、胃及十二指肠内隆起性病变的判断和鉴别有着决定性的意义，通过检查可判断患者是何种病变。结合其声像学特征可诊断间质瘤、脂肪瘤、壁内囊肿及十二指肠Brunner腺增生，还有助于鉴别迷走胰腺、息肉与早癌;并可识别静脉瘤，以避免盲目活检导致大出血。超声内镜对食管癌、胃癌的术前TN分期明显优于CT及其他检查，有利于医生在术前判断肿瘤的可切除性及合理手术方案的制定;对食管癌放疗和胃恶性淋巴瘤的分期与化疗疗效观察均有极高的准确性〔3〕。此外，对良恶性溃疡、胃黏膜肥厚性疾病的鉴别与判断也颇有价值。超声内镜极大地改善了胰腺的超声图像，提高了胰腺疾病的诊断水平。超声内镜被公认是目前诊断小胰癌(＜2 cm)最敏感的方法〔4〕，对胰腺癌分期及可切除性判断也不亚于CT;更是探查、寻找和定位微小胰腺内分泌肿瘤的最佳选择。此外，超声内镜还可用于十二指肠乳头癌的定位、分期;对远端胆总管阻塞，超声内镜有助于手术和内镜介入治疗方式的选择。由于内镜超声探头距离病变近，能清晰显示病变及其与周围组织器官的关系，穿刺距离短，活检穿刺成功率高，安全性高。相关研究报道EUS-FNA对于胰腺、纵隔、淋巴结及消化壁外占位病变有较高的诊断准确率，约78% ～94%，诊断灵敏度和特异度分别为76% ～91%，84% ～100%〔5〕。本研究中仅6/10例取材成功，提示EUS-FNA对于胃肠道间质瘤取材成功率不高，可能与其组织特性有关。结合国内外的研究经验，我们认为EUS-FNA对于胰腺、纵隔、腹腔淋巴结等消化壁外腺体占位病变有较高的诊断准确率;而对于胃肠道间质瘤诊断准确率有待提高。EUS-FNA的诊断准确率受诸多因素的影响，如何提高其诊断准确率是目前EUS研究重点之一，文献报道〔6〕病理专家现场进行细胞标本快速染色和检查，可明显提高取材成功率，减少盲目穿刺次数，减少并发症，我们的经验是采用适当的负压并配合穿刺针在病变中来回穿刺多次并适当变换穿刺角度可获取较理想的活检组织，提高诊断准确率。

晚期癌病引起的剧烈疼痛是临床上非常棘手的问题，与传统的经皮CT或X光引导下阻滞治疗比较，内镜超声能清楚显示腹主动脉及腹腔干，对腹腔神经节进行准确定位，并实时监控进针路径，因此EUS引导的细针能准确穿刺该神经丛，发生截瘫、血管损伤等并发症更少，疗效增强〔7，8〕。本研究中3例癌病患者行EUS-CPN治疗后全部疼痛明显缓解，且维持时间较长，无任何严重并发症发生。但缓解持续时间及缓解程度有差异，分析认为与下列因素有关:①3例患者均为晚期癌病患者，治疗前疼痛时间较长，而CPN治疗时机的选择对疗效影响较大，我们认为:为提高患者生存质量，减少镇痛药物副作用及成瘾性应尽早行EUS-CPN，能有效地控制早期癌痛，辅助化疗则可在疾病晚期阻滞作用减弱时有效地维持镇痛效果〔9，10〕。ESD是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶(包括胃肠道早期肿瘤)与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下黏膜切除术发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。内镜黏膜下剥离术主要适用于胃肠道早期癌或癌前病变，局限于黏膜层或只有浅层黏膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗:①消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2 cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。②消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果〔11〕。③黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。在日本，目前几乎一半以上的早期胃癌、大肠癌都是通过ESD来完成治疗的。ESD与黏膜切除术具有同样的目的及类似的做法，但其优点为:能完整切除大于2cm的较大病灶，并且具有较低的复发率〔12〕。消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主，但创伤大，患者恢复慢，而且切除病变器官后，往往会引起不同程度的功能障碍。ESD可以一次性完整切除较大病灶，避免肿瘤残留与复发，与传统的胃大部切除术或胃肠道早癌根治术相比，ESD损伤小，费用低，术后恢复快。与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5% ～8%。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生;ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法。行ESD的患者，术后应禁食1～2 d，1 w内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、黏膜保护剂，并防治感染。术后2 d内应注意有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等情况，注意有无出血、穿孔等并发症的发生。术后2个月内应择期复查胃肠镜，了解创面愈合情况及有无病灶的残留。

综上所述，内镜超声引导下介入诊治治疗对老年上消化道及消化壁外占位病灶的诊断和治疗均有较大的应用价值，有其它诊疗手段所不具备的优势，是一种安全、有效的诊疗方法，值得临床进一步推广应用。

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