VitalStim吞咽障碍治疗仪在脑卒中后吞咽障碍的应用研究*

张开容 谭贵基 区健刚 张永坤 谢锦伟

吞咽障碍表现为食物从口腔经咽喉、食道运送到胃的过程出现障碍，脑卒中后患者常出现与吞咽有关的颅神经核、双侧皮质延髓束等受损，容易并发吞咽障碍，会引起脱水、营养不良、机体抵抗力下降，影响患者生活质量，亦会发生误吸引起肺部感染、窒息，严重者甚至死亡[1]。本院通过使用VitalStim吞咽障碍治疗仪辅助治疗脑卒中后吞咽障碍的患者，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年9月在本院神经内科及康复科住院吞咽功能障碍患者80例，将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男18例，女22例；年龄42～78岁，平均（49.5±4.2）岁；其中脑梗死25例，脑出血15例。对照组男21例，女19例；年龄47～73岁，平均（53.6±4.8）岁；其中脑梗死19例，脑出血21例。两组患者的性别、年龄、病种等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准 本研究选取患者均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准，经头颅MRI或CT检查确诊为脑卒中，合并有吞咽障碍症状[2]。

1.3 排除标准 （1）非脑卒中导致的吞咽障碍；（2）合并失语症或有中度以上认知障碍不能配合检查和治疗；（3）置入心脏起搏器或金属支架；（4）合并重症感染；（5）合并严重脏器功能损害或合并肿瘤；（6）因脑梗死接受溶栓治疗。

1.4 方法 两组患者根据病情给予其营养神经、降低颅内压、活血化瘀等常规药物治疗。对照组患者并同时接受空吞咽训练、吸吮训练、喉抬高训练、发音训练及咽部寒冷刺激等基础吞咽功能训练和摄食训练。观察组在对照组治疗基础上加用VitalStim吞咽障碍治疗仪（美国chattanooga公司，型号9500，刺激强度可调范围是0～25 mA）进行治疗，具体操作：患者头部中立位，根据患者吞咽障碍情况选择放置电极的位置。口腔期吞咽障碍电极放置：通道1电极水平排列位于舌骨上方，通道2电极放置于面神经颊支位置上。咽喉期吞咽障碍在正中线双侧垂直排列通道，最下方电极恰位于或放置于甲状上切迹上方。注意不要向旁侧过远放置电极，以免电流通过颈动脉窦。根据患者吞咽肌群损伤程度调整刺激强度，以患者能耐受为宜，并能见到患者有吞咽动作为最佳[3]。治疗时间为30 min/次，1次/d，治疗21 d后观察治疗效果及在治疗过程中出现的喉部痉挛、皮肤灼伤、脉搏、血压或心律的改变等不良反应。

1.5 吞咽功能评定 采用洼田俊夫饮水试验法评定吞咽功能[4]。具体操作：患者取坐位，饮用一杯30 mL温水，观察其饮水情况，详细记录吞咽是否顺利、分饮次数、饮水所用时间。评定标准如下：1级（正常）：无呛咳，可一次饮尽，时间在5 s之内；2级（可疑）：无呛咳，分两次或两次以上饮尽，时间在5 s以上；3级（轻度障碍）：有呛咳，可一次饮尽；4级（中度障碍）：有呛咳，分两次或两次以上饮尽；5级（重度障碍）：有呛咳，无法完全饮尽。

1.6 临床疗效评定 参照孟丽娜等[5]方法，结合洼田俊夫饮水试验评定等级评价临床疗效：（1）治愈：饮水试验评定1级，吞咽障碍症状消失；（2）显效：饮水试验评定提高2级以上，吞咽障碍症状明显改善；（3）有效：饮水试验评定提高1级，吞咽障碍症状有所改善；（4）无效：吞咽障碍症状无明显改善，饮水试验评定无提高。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学处理 采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，对于资料符合正态分布的定性资料，采用 χ2检验，对于资料不符合正态分布，采用非参数秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后洼田俊夫饮水试验对比 治疗前两组洼田俊夫饮水试验评级对比，差异无统计学意义（Uc=0.255，P>0.05）。治疗后观察组和对照组洼田俊夫饮水试验评级均较治疗前有改善，Uc分别是6.704和4.709，P<0.01；治疗后两组洼田俊夫饮水试验评级比较，观察组优于对照组（Uc=1.972，P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后洼田俊夫饮水试验结果评级比较 例

2.2 两组患者治疗后临床疗效比较 两组经过21 d治疗后，观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率为72.5%，观察组疗效明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（ χ2=4.021，P=0.045），见表2。

表2 治疗前后两组患者的临床疗效比较 例（%）

2.3 不良反应观察 对照组患者在治疗过程中，未出现喉部痉挛、皮肤灼伤、脉搏、血压或心律的改变。观察组有一例患者在初次接受VitalStim吞咽障碍治疗仪电刺激过程中出现脉搏较基础脉搏增加20次/min，经治疗人员详细解释治疗原理后，在第2次治疗后未再出现不良反应。两组不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

吞咽障碍是指吞咽固体食物或液体时出现呛咳或不能一次完成、进食缓慢等。脑卒中后常易导致吞咽障碍的发生，按卒中部位可分为假性和真性延髓麻痹两种类型[6]。前者是双侧皮层及皮质脑干束的上运动神经元受损引起，后者是由支配延髓运动神经的核团或脊髓神经病变引起，前者出现频率更高。脑卒中后吞咽障碍易引起营养不良、脱水、误吸等并发症，而误吸引起的肺部感染可危及生命[7]。尽早对脑卒中后吞咽障碍患者进行干预，能提高患者生活质量，改善预后，降低死亡率[7]。

吞咽反射是人体的非条件反射之一，是食物和液体在多处肌肉、神经、关节的协调作用下由口腔运送到胃的过程。吞咽反射由脑干整合感觉，反馈到大脑皮质的吞咽中枢，启动和抑制咽喉及食管的局部反射运动区。脑卒中后脑组织细胞的缺血缺氧、水肿，损伤双侧皮质延髓束、脑干束，吞咽、迷走、舌下神经功能障碍导致舌肌和咽喉肌麻痹综合征的发生[8]。吞咽功能正常阶段分为口腔期、咽喉期、食管期。脑卒中后的吞咽障碍常易发生在口腔期及咽喉期。口腔期（口腔-咽）：由口轮匝肌、咬肌配合完成，食团到达舌后部并通过咽弓时间短，吞咽动作不再受意志的控制，变为反射性行为。此阶段的吞咽障碍表现为咀嚼无力、食团形成、运送困难。咽喉期（咽-食管）：咽肌规律性收缩，反转会厌遮住喉前庭，开放环咽肌，舌肌、咽喉肌协同作用将食团送达食管。咽肌收缩无力或不协调，喉部的前移或上抬不足，使环咽肌不能完全开放，食团不能顺利通过食管上段括约肌，易反流到口腔或鼻腔。舌咽肌肉收缩无力或运动能力不协调，食物咀嚼搅拌不充分、会厌遮盖不严、软腭麻痹，都可能导致食团或液体滞留在咽部导致呛咳，严重时引起窒息[9]。患者因易被呛噎，常拒绝进食，导致严重营养不良，影响其生活质量；或因误吸入气道，引起肺部感染，为脑卒中患者常见的死亡原因[10]。

吞咽障碍治疗仪是唯一获得美国FDA认证的临床理疗仪，用于改善或恢复患者吞咽功能[11]。将治疗电极放在患者喉颈部，通过特定低频脉冲电流刺激喉返、舌下、舌咽等与吞咽功能有关的神经。在神经细胞膜上，刺激电流产生动作电位，并通过轴突传导触发吞咽肌群，吞咽、构音肌群的收缩能力增强，吞咽和言语能力得到提高。该治疗仪通过电刺激增加中枢神经系统感受器的传入冲动，中枢神经系统可塑性强，持续反复刺激可增强或重建中枢突触，也可代偿突触功能的休眠状态，帮助正常反射弧的恢复和重建，进而刺激受损部位的脑神经，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损神经的复苏，使其兴奋性增加，重建神经系统网络[12]。此外，电刺激咽部可使大脑皮质血流量显著增加，增强咽部肌肉如咽缩肌、环咽肌的灵活协调性，加快吞咽器官血液循环[13]。患者早期无主动吞咽动作，笔者运用VitalStim吞咽障碍治疗仪结合吞咽功能基础训练和摄食训练进行被动刺激治疗，在电流的低频刺激作用下，让患者做空吞咽动作，可同时配合水或食物，效果更佳。能有效促进患者恢复吞咽功能，是其他低频电治疗仪未具备的功能。它不仅适用于脑卒中所引起的吞咽障碍，还可以治疗真性延髓麻痹引起的吞咽障碍[14]。VitalStim吞咽障碍治疗仪便于携带，操作简单方便，将专用电极贴于指定位置即可[15]。患者吞咽能力恢复较快，有利于整体康复，有效减低误吸、肺部感染、窒息等并发症的发生率，生活质量提高，临床效果满意，患者治疗时无创伤、无痛苦，易于接受。

本研究给予患者常规的脑卒中药物，结合常规吞咽功能基础训练和摄食训练，在此基础上，观察组联合使用VitalStim吞咽障碍治疗仪进行治疗，吞咽障碍症状较对照组明显改善，增强患者信心，促进其康复，治愈率较对照组明显提高，临床疗效满意，且无不良反应，安全性高。为脑卒中后吞咽障碍的患者提供一种有效、实用的康复治疗方法，能有效恢复患者的吞咽功能，减少因吞咽障碍引起脱水、营养不良、机体抵抗力下降及降低误吸引起呛咳、肺部感染、窒息等风险，提高患者的康复质量，值得临床广泛推广应用。

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