左侧成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓1例报道并文献回顾

周 浩 杨 波

1.福建中医药大学附属人民医院 福建省人民医院泌尿外科，福建福州 350025；2.北京大学人民医院泌尿外科，北京100044

左侧成人肾母细胞瘤（AWT）合并下腔静脉癌栓极为罕见，国内未见报道，仅少量报道右侧成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓[1-3]。检索PubMed，仅见2例，分别报道于1982年[4]与1995年[5]，但自发表以来诊疗已有诸多进展。故本例为中国首例，全世界第3例。

1 临床资料

男，24岁，主诉“左腰部酸痛痛10d”；无发热、血尿，无消瘦；就诊于当地医院，行彩超检查，考虑“左肾占位”。既往史：9岁时因“外伤”行“脾切除术”。查体：血压：145/66mm Hg，周身未及肿大的浅表淋巴结，专科查体未见阳性体征，BMI 28.4kg/m2。辅助检查：CT（见图 1），NMRI（见图 2）。ECT：GFR：左肾 31.29mL/min，右肾 56.10mL/min，总肾87.39mL/min。术前诊断：1.左肾占位性质待查；2.淋巴结转移癌？

先行超选择性肿瘤供血动脉、左肾动脉栓塞术，见图3，（1）穿刺右股动脉成功后，行腹主动脉、左肾动脉、左侧肾上腺动脉及左侧第10～12肋间动脉选择性插管、造影；（2）行肿瘤供血动脉超选择性插管，以明胶海绵颗粒（350～560μm）、明胶海绵条及弹簧圈栓塞诸支肿瘤供血动脉及左肾动脉主干。

图1 CT：左肾上极占位，左肾静脉瘤栓。（图a为横断面平扫，图b为横断面增强，图c为冠状面增强）

图2 NMRI：左肾上极实性占位（考虑肾癌侵犯肾窦，左肾静脉瘤栓）

图3 DSA，左图示：左侧肾上腺区可见团块状肿瘤染色，血供主要来自左侧肾上腺动脉，部分血供来自左肾动脉上极分支；右图示：栓塞后肿瘤供血动脉血流中断，原肿瘤染色基本消失

图4 病理（HE染色，×100倍）见未分化胚芽、间胚叶性间质及上皮成分，肿瘤细胞小至中等大小，核圆形、卵圆形，深染，核分裂像易见，呈巢片状分布，弥漫浸润性生长，伴大片坏死

行左肾根治切除术：（1）取肋弓下人字形切口。（2）见腹膜后巨大占位，约15cm×10cm，位于左肾上极，沿肿瘤表面游离，与胰腺粘连严重。（3）安置“腹部悬吊拉钩”，充分暴露；将胰腺和结肠脾曲与肿瘤分离。（4）向下自外向内游离肾脏下缘，切断输尿管，在内侧游离肾门血管，见增粗饱满的肾静脉，宽约2cm；游离并结扎肾及肿瘤动脉。（5）肝下游离下腔静脉，左、右肾静脉；肝素化；分别于下腔静脉左肾静脉汇入处的近心段、远心段阻断下腔静脉及右肾静脉，于瘤栓表面切开下腔静脉，将瘤栓完整取出。（6）探查左肾静脉远端无瘤栓，结扎并切断左肾静脉；缝合腔静脉切口，恢复血流，阻断时间10min。（7）肾脏肿瘤巨大，内后侧粘连严重，分别予以分离结扎，此时出血较多，给予快速输血。将肿瘤及左侧肾脏完整取出。

病理（见图4）：肿瘤直径10cm，侵及肾盂、肾被膜及肾门处脂肪组织，肾门处血管内可见瘤栓，输尿管断端未见肿瘤累及；肾门处淋巴结未见肿瘤性病变转移（0/4）。（腔静脉瘤栓）送检肿瘤组织以未分化胚芽成分为主。免疫组化染色结果：CK（局灶 +），EMA（-），Vimentin（+），NSE（+），GFAP（+），S-100（局灶 +），Desmin（-），CD99（+），CgA（-），Syn（-），CD56（+），CD34（-），WT1（+），Ki-67（部分区域70%+）。术后切口I/甲愈合，建议出院后放、化疗。患者术后随访至今（3个月）无异常。

3 讨论

肾母细胞瘤即Wilms' tumor，又称肾胚胎性瘤（nephroblastoma），平均诊断年龄约3岁，占儿童实体性肿瘤80%。在欧及美，成人肾母细胞瘤（adult Wilms' tumor，AWT）年发病率＜ 2/10 万[6-7]，无性别差异，发生于左或右肾无差别[8]。国内至今缺乏研究数据。

3.1 诊断

3.1.1 症状 多为腹痛、季肋部肿块、血尿。全身表现有发热、贫血及消瘦等，偶伴发高血压。肿瘤可产生EPO，测定EPO升高，但红细胞增多症少见[9-11]。转移部位最常见肺、肝、脑、骨，偶见眼脉络膜转移[12]。少见合并皮肤干燥症等[13]。

3.1.2 影像学检查 DSA肾动脉造影：多特征性表现为：纤细弯曲的肿瘤供养血管，在肿瘤内呈波浪状或“藤蔓状”[14]。CT和NMRI可发现肿瘤，并确定其与周围组织关系及有无转移，但均无特异征象。排泄性尿路造影：可见肾脏增大，肾盏盂、肾拉伸、变形，部分完全不显影。99Tcm-DMSA肾闪烁扫描等检查有助于进一步确诊。FDG PET-CT：可发现肿瘤的复发或转移灶[15]。

3.1.3 病理 AWT起源于后肾胚基，可分化成肾的各种成分。瘤体包覆的假包膜薄而脆，切面质地均匀，多呈灰白色、鱼肉样或伴出血、坏死等。镜下可见上皮组织和间叶组织均未分化，上皮组织可分化为不规则的腺样或形似肾小球的结构。间叶组织可分化为肌肉、骨骼、血管及结缔组织等。免疫组化：Rubin等[16]发现在典型的AWT中CK均表达阳性，部分病例CD99表达弱阳性。本例CK（局灶+），CD99（+），与之相符。AWT尚无特异性肿瘤标记物。

3.1.4 诊断标准[17]（1）原发肾脏肿瘤；（2）具有原始母细胞样形圆或梭形细胞成分；（3）不成熟或胚胎样肾小管或肾小球样结构形成；（4）无肾癌组织；（5）组织学图像明确；（6）＞15岁。

3.1.5 分型及分期[18-19]参照儿童肾母细胞瘤：分型（按病理学）：（1）预后好的组织结构；（2）预后差的组织结构。分期Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，可完整切除，未侵透肾包膜，无肾窦血管侵及；Ⅱ期：肿瘤超出肾脏，仍可完整切除，无淋巴结转移，且至少包含下列之一：侵透肾包膜，侵及肾窦血管，穿刺活检史，术中肿瘤局限性破裂；Ⅲ期：术后残存（包括无法切除的肿瘤，切缘阳性，肿瘤破裂污染腹膜，局部淋巴结转移，血管瘤栓）；Ⅳ期：血行转移（至肺、肝、骨、脑）或腹部之外的淋巴结转移；Ⅴ期：双侧肿瘤。AWT很难在术前得以诊断；多为术后或活检后病理诊断。

3.2 治疗

目前尚无AWT治疗指南，当前大多数学者推荐采用国际儿科肿瘤学会（international society of paediatric oncology，SIOP）为儿童肾母细胞瘤制定的方案，即联合手术、放疗、化疗的综合治疗[20]。

3.2.1 外科治疗 依据坎贝尔—沃尔什泌尿外科学[21]，本例采用经腹切肾；有报道经腰手术，部分可能与术前未能鉴别AWT有关。肾部分切除术（NSS）尚有争议；多为双侧肿瘤，及合并肾功能不全时采用；单侧肿瘤且肾功能正常时，对于肿瘤较小，中低危险，且对术前化疗敏感的患者可采用NSS[22]。

3.2.2 合并腔静脉癌栓的处理 左或右侧肾肿瘤合并腔静脉瘤栓有不同的解剖特点。由于右肾静脉较短，一旦发生瘤栓往往更易侵及下腔静脉，并向上发展，膈上型、肝内型及肝下型瘤栓均更易发生在右侧；左侧肾静脉接受包括肾上腺静脉、生殖静脉等在内的多支静脉的回流，形成下腔静脉瘤栓后易建立多支的侧支循环，可以使术中完全阻断静脉较为安全，但是这种侧支循环长期建立，可使肾周围的血管充盈曲张，术中易出现创面广泛渗血[23]。

3.2.3 放疗 敏感且不良反应轻微，一般认为各期患者均应接受；通常采用NWTS推荐的总量45Gy和1.8Gy8/d方案[24]。放射治疗主要针对瘤床。Ⅲ、Ⅳ期患者推荐预防性照射肺野，剂量为10～20Gy。

3.2.4 化疗 所有AWT患者均需化疗，并参考儿童的化疗方案。NWTS和SIOP的研究都确认放线菌素D（更生霉素）、长春新碱、阿霉素为化疗一线用药。对于高危或对以上药物反应差的可选用足叶乙苷、卡铂、环磷酰胺及异环磷酰胺。化疗方案与分期相关[25]：I期：长春新碱加更生霉素，疗程6个月；Ⅱ期：长春新碱、更生霉素加、阿霉素，疗程15个月；Ⅲ期：Ⅱ期疗法加瘤床放疗；Ⅳ期及Ⅴ期：化、放疗效果不佳。复发患者使用顺铂加足叶乙甙治疗可能获得长期缓解[26]。化疗药物反应与肿瘤成分有关：该肿瘤中胚芽成分对化疗反应相对敏感，容易导致肿瘤坏死；如出现分化成熟的小管样结构和骨骼肌细胞可以出现不同程度的耐药，间变细胞对化疗同样不太敏感。

3.2.5 生物及分子靶向治疗 至今报道以个案为主，尚无规模性研究报告。Stat3、HIF、1alpha、VEGF抑制物可作为靶向治疗的研究方向[27]。

3.2.6 综合治疗方案依据分期不同而定[28]I期：肾根治性切除加化疗。Ⅱ期：患肾及局部浸润灶根治性切除、化疗联合放疗。Ⅲ期：患肾及腹部浸润灶尽可能姑息性切除、化疗联合放疗。Ⅳ期及V期：视患者和肿瘤情况决定是否手术，并予化疗、放疗。

3.3 预后

AWT是恶性度较高的肿瘤，总生存率仅为18%～27%[29]。病理类型、肿瘤分期、手术史及放疗史均是影响预后的重要危险因素[30-31]。Mehta等[32]认为AWT采用规范手术、放疗、化疗的联合疗法，治愈率50%。NWTS报道AWT疗效（3年生存率）已上升至67%[33]。

综上所述，提高AWT疗效的关键是早期诊断、早期及规范化治疗。

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