介入封堵术治疗老年冠状动脉瘘3例

何凌宇 项 军 梅 健 王 岩 王 磊 刘 成 薛 松

(中国人民解放军第九七医院心血管内科，江苏 徐州 221004)

介入封堵术治疗老年冠状动脉瘘3例

何凌宇 项 军 梅 健 王 岩 王 磊 刘 成 薛 松

(中国人民解放军第九七医院心血管内科，江苏 徐州 221004)

冠状动脉；动脉瘘；介入封堵

冠状动脉瘘(CAF)约占先天性心脏疾病的0.13%，而在总人群中的发病率大约为0.002%〔1〕。治疗方法包括药物的保守治疗，外科开胸手术治疗和新近开展的经皮导管介入治疗。

1 临床与资料

1.1 一般资料 2010年10月到2012年10月我院心血管内科诊断为CAF的患者3例，男2例，女1例，年龄60～74〔平均(65.8±8.6)〕岁。均因反复胸闷、胸痛就诊，发现心脏杂音后进一步检查心脏彩超或冠状动脉造影检查确诊为老年CAF。其中左冠状动脉回旋支-右房瘘1例伴房间隔缺损(中央型5 mm)，右冠状动脉右房瘘2例。反复胸闷、胸痛症状最长达6年，入院后均常规行心电图、心脏彩超、血常规、尿常规、血糖、血脂、凝血功能等检查排除严重的肝、肾功能不全等手术禁忌。

1.2 方法 局麻下穿刺股动静脉并行全身肝素化，首先行右心导管术，测定肺动脉压力、肺血管阻力和肺循环，体循环血流量比值，然后行选择性冠状动脉造影，了解CAF的形态、走行和大小。经冠状动脉将微导管(2F)送至瘘口处或接近瘘口处的瘘管最狭窄处，使用电解可控生物纤毛弹簧圈封堵2例及直接用封堵器(PDA)封堵1例。封堵术后观察心电图并重复冠状动脉造影以观察即刻封堵的疗效，术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、术中常规使用肝素，术后使用低分子肝素3 d同时口服阿司匹林300 mg，3个月后改为长期服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，至少 3个月。

1.3 结果 手术过程均顺利，即刻封堵成功，复查冠状动脉造影瘘管已完全闭塞，成功率100%，无和封堵手术相关的重大并发症发生。术后随访1～2年，患者封堵后胸闷、胸痛等症状及心脏杂音消失，无冠状动脉再通及封堵器移位。

2 讨 论

通常认为CAF是由于心脏在胚胎发育过程中，因为遗传或感染等因素，引起心肌窦状间隙未能退化而持续存在，冠状动脉的主干或其分支与某个心腔或血管之间形成异常通道〔2〕。CAF引起冠状动脉“窃血现象”，约71%的成年患者出现临床症状，老年患者最常见的临床表现为呼吸困难、胸闷和胸痛〔3〕。严重者可引起感染性心内膜炎、血栓形成及栓塞、心律失常、充血性心力衰竭，以及瘘道破裂等严重并发症。

80%的CAF患者无其他合并疾病，其余20%可能合并法洛四联症、房间隔缺损、动脉导管未闭和室间隔缺损〔4〕。既往CAF多采用外科开胸手术修复，随着心导管技术的不断发展，各种材料封堵CAF的报道逐渐增多〔5〕。对CAF实施介入封堵治疗最早报道开始于1983年，发展至今，目前可用的封堵器材包括：可控弹簧圈栓塞、支架植入、自膨胀伞状封堵器、新型Amplatzer血管塞等。采用介入封堵治疗的适应证有报道为：冠状动脉瘘未有其他心血管畸形、冠状动脉血管扩张及扭曲程度轻、瘘的出口较入口小可以防止封堵物的脱落、瘘的远端允许介入器械到达、瘘道中无血栓形成且瘘只有唯一的出口等〔6〕。对伴有冠状动脉瘤形成的病例，Inoue等〔7〕建议对于少量分流而且瘤体较小者，开胸手术风险高的患者可考虑行介入封堵治疗，其余患者适宜进行外科开胸手术治疗。

Armsby等〔8〕为了进一步明确介入和外科手术治疗的适应证，回顾分析了1982～2000年的患者资料，介入治疗组45例，一次封堵成功率为83%，其中1例术中死于回旋支夹层，其余无严重的并发症；45例中42例进行了平均12个月的随访，33例影像学资料显示完全封堵率 91%。外科开胸手术治疗组71例，27%合并需手术矫正的其他畸形；其中65例平均随访7.2年，21例(30%)影像学资料显示完全封堵率50%～100%。从上述资料来看，介入封堵治疗并发症较少，而且封堵成功率较高，这与本研究观点也是一致的。当然，累及冠状动脉形成巨大瘤样扩张或“窃血”现象导致大量血液分流时，对需要精细操作的介入封堵技术来说：显像困难、冠状动脉扭曲、血管壁薄弱、导丝走行及放置封堵器材困难等情况或术中出现封堵器材提前释放或脱落造成栓塞、均可导致介入操作的风险增大或无法进行，而不得不采取外科开胸手术。

从封堵使用的材料上来看，弹簧圈主要用于瘘口较小的CAF，其优点主要是通过输送微导管管径较小并且费用低廉；Amplatzer Plug主要用于较粗大的CAF，优点是可控性好，效果确实。因此，术中经导管封堵CAF之前，必须通过选择性冠状动脉造影来判断CAF的形态、走行方向和大小等情况。Amplatzer Plug通常应大于瘘管最狭窄处2～4 mm。并发症中封堵器脱落常与封堵器选择过小有关，有报道右冠状动脉右室瘘，封堵治疗过程中发生弹簧圈脱落，漂移至右下肺动脉，用圈套器抓捕取出后再行外科手术的例子〔5〕。

总之，经皮介入封堵是治疗CAF的一种创伤性小、安全性高、临床疗效确切的方法，但术前必须严格掌握适应证，术前及术后加强抗凝治疗，尽可能地减少并发症的发生。

1 Chiu CZ，Shyu KG，Chang JJ，etal.Angiographic and ehnieal manifestations of coronary fistulas in Chinese people：15-year experience〔J〕.Circ J，2008；72(8)：1242-8.

2 Sugium T，Saito S，Kihara S，etal.Giant coronafy artery aneurysm associated with medial mueoid degenemtian〔J〕.Ann Thorae Surg，2009；87(3)：933-4.

3 Dimitrakakis G，von Oppell U，Luckraz H，etal.Surgical repair of triple coronary-pulmonary artery fistulae with associated atrial septal defect and aortic valve regurgitation〔J〕.Interact Cantiovasc Thorac Surg，2008；7(5)：933-4.

4 匡 锋，周新民，胡建国，等.先天性冠状动脉瘘的外科治疗〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2010；18(1)：22-5.

5 王 承，潘 欣，马建伟，等.经导管封堵12例冠状动脉瘘临床分析〔J〕.中国临床医学影像杂志，2009；20(2)：127-8.

6 Nakamum K，Shiratori K，Hashimoto K.Giant saccular aneurysm of coronary arteriovenous fistula to the main pulmonary artery：intraoperative assessment by using fluorescent imaging〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010；16(5)：354-7.

7 Inoue H，Ueno M，Yamamoto H，etal.Surgcal treatment of coronary artery arteurysm with coronary artery fistula〔J〕.Ann Thorac Cardiovaac Stug，2009;15(3)：198-202.

8 Armsby LR，Geane JF，Sherwood MC，etal.Management of coronary artery fistulae.Patient selection and results of transcatheter dosure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002；39(6)：1026-32.

〔2013-11-27修回〕

(编辑 张 慧)

南京军区医药卫生科研基金课题(12MA028)；中国人民解放军第九七医院课题基金(YN2011019;YN2011020；YN2-012006)

项 军(1966-)，男，硕士，主任医师，主要从事心血管病研究。

何凌宇(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事冠心病研究。

R543.3

A

1005-9202(2015)12-3433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.121