垂体脓肿的临床特点及诊治

王春朋 赵文博 崔振奋 赵海涛 李 伟 张显峰

(吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科，吉林 长春 130021)

垂体脓肿是一种极为罕见的垂体疾病，约占鞍区肿瘤的0.3%～0.5%〔1〕，且多发生于鞍内。因其与囊性垂体腺瘤、颅咽管瘤及Rathke囊肿在临床症状及影像学上没有特征性的鉴别标准，在临床工作中极易发生术前误诊。垂体脓肿患者若因误诊，缺少术前预防性使用抗生素及选择正确的手术方式，术后易复发，甚者脓肿扩散至颅内可导致全颅感染，危及生命。因此，提高术前垂体脓肿的确诊率，合理使用抗生素，选择正确的手术方式是决定垂体脓肿患者预后的关键。

1 垂体脓肿的发病原因及病原微生物

截至目前据文献报道垂体脓肿的病因大致分为三种〔2〕:垂体腺瘤坏死后形成的脓肿;原因不明;继发于蝶窦炎、脑膜炎海绵窦血栓性静脉炎、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、类白喉菌及霉菌等。除此之外，笔者认为患者出现垂体脓肿与患者免疫力低下有一定关系。另外在临床中发现，在经鼻蝶入路垂体瘤切除术的术后患者中，如术后存在脑脊液鼻漏的患者发生垂体脓肿的概率比没有鼻漏的要高。垂体脓肿可发生于正常垂体，或者继发于其他鞍区疾病。除上述发病原因外，感染败血症可由血液传播，或者继发于垂体周围的组织发生炎症后播散而来。因其发病原因复杂，现仍没有完全清楚其病因机制。据文献〔3〕报道由于垂体术后细菌培养多为革兰阴性球菌，其中较多的是链球菌、葡萄球菌等。实际在临床术后的浓汁培养中，培养出细菌的阳性率却不到50% 。由此可见大部分都未能培养出细菌结果。考虑与患者术前使用抗生素等原因有关。近几年，针对其不能培养出细菌，有些学者推断猜想没有培养出细菌的脓液，可能是一种“无菌的囊液”，其来源大致可能是垂体腺瘤液化梗死而来，或者一些非典型的颅咽管瘤、Rathke囊肿等。

2 垂体脓肿的临床表现

垂体脓肿的临床表现无特异性，Vates等〔4〕报道头痛是最常见的症状，占91.7%，但是其他鞍区疾病一般也常伴有头痛主诉，所以鉴别意义不是太大。垂体脓肿的确诊仅能通过术后的病理确诊。

以往对垂体脓肿的描述往往是病人伴有高热，脑脊液中白细胞升高，血象较高，脑膜刺激征等一种严重感染性疾病，实际上临床中发现患者的术前症状，很少有上述典型表现。大多数患者的临床症状与垂体瘤及颅咽管瘤及Rathke囊肿等常见鞍区疾病的表现相似或者相同。这给日常临床工作鉴别垂体脓肿带来了不少困难。因而在遇到难以鉴别的鞍区疾病时，除了发病率较高的囊性垂体腺瘤及颅咽管瘤等鞍区疾病外，应时刻想到垂体脓肿的可能性。因为诊断的是否正确，紧密关系到患者的术后预后情况。若患者诊断有误，很可能导致垂体脓肿中的脓液扩散，导致全颅感染，重者危及生命。在此笔者认为存在以下征象时应优先考虑垂体脓肿的可能:(1)伴有无明显诱因的发热病史。(2)在发现鞍区占位后或者鞍区占位的术后，患者突然出现剧烈头痛，眼球运动障碍等海绵窦中支配眼球运动的神经受累的症状。(3)颅内存在感染灶，如其他部位有脓肿形成，或者有化脓性脑膜炎等感染病灶时。(4)患者身体素质较差，平时容易感冒，发热等免疫力低下的临床表现。(5)影像学上发现鞍区的骨质受累，甚至骨质缺失。(6)上述文章中已经阐述尿崩症是具有一定鉴别意义的临床表现，因其患者确诊鞍区占位且有尿崩症状时。(7)患者伴有垂体功能低下，伴有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能低下的症状。鞍区肿瘤很少在早期及出现垂体功能的低下。以上几种临床表现，笔者认为考虑垂体脓肿的可能性较大。

3 垂体脓肿的影像学表现

鞍区疾病的诊断，多选择鞍区CT及磁共振成像(MRI)。垂体脓肿的CT表现〔5〕特点为垂体腺增大，多表现为低密度，少数呈等密度或混杂密度，环形强化。其中占位病变变现为囊性，中央为均匀性低密度，囊壁呈均匀环形强化。据相关报道〔6〕显示垂体脓肿的CT值在40 Hu左右。因CT参数较少，不及鞍区核磁在鉴别诊断中意义大。在平扫核磁可见，鞍内或鞍上发展的圆形或者类圆形肿物，多表现为T1上低信号或者等信号，T2上表现为高信号，有时表现为混杂信号，信号的不同与脓肿的内容物不同有关。其中鞍区增强核磁可以作为鉴别垂体脓肿的重要工具。鉴别之处在于:颅咽管瘤的影像学表现为鞍上肿瘤，含钙化和囊变区。强化后肿瘤的实质部分常增强，壁常有钙化是颅咽管瘤的特征之一，向鞍内生长时，多可见受压移位的垂体。垂体腺瘤囊性变的壁薄厚不一，内常有大小不等的软组织肿块伴强化，有时可见液平。拉克氏囊肿少见，其壁薄而均匀，无强化。而垂体脓肿体脓肿壁由于厚薄不均，致使病灶不均匀环状强化。垂体瘤卒中也是临床中常见的一种疾病，在影像学中与垂体脓肿鉴别存在一定困难，建议临床治疗后随访〔7〕。

4 垂体脓肿的治疗

垂体脓肿应及时选择手术治疗，内科保守治疗无任何意义。目前一致认为经鼻蝶入路垂体脓肿切除术是最佳的手术治疗方案。为预防脓肿感染及脓肿复发，现多数学者主张应在患者入院时至术前及术后应用至少6 w的抗生素。当鞍内穿刺处脓肿或切开硬膜有黄色或者白色脓液流出后即可诊断为垂体脓肿。其优点在于避免脓肿与蛛网膜下腔接触，引起的颅内感染扩散，也可避免对视神经的牵拉和刺激，术后效果较好。术中应该注意动作轻柔，避免牵拉及操作失误带来的不必要的损失和创伤。垂体脓肿鞍旁生长时容易侵及双侧海绵窦，在手术切除脓肿时应注意避免损伤海绵窦造成出血及损伤神经引起眼球运动麻痹等。有人建议在手术时配合应用神经内科镜，因其创伤小、角度广等优点，在术中应用可以彻底清除脓肿，降低术后脓肿的复发率。在手术之后应用碘仿纱条充分引流脓腔。术后应常规使用庆大霉素溶于盐水中反复清洗脓腔。由于脓肿可能破坏垂体柄等，术后患者出现垂体功能低下和尿崩等症状，因而术后应定期复查垂体激素，必要时选择激素代替治疗，并及时对症治疗出现的各种并发症。

5 垂体脓肿诊治的展望

垂体脓肿是一种罕见的感染性疾病，临床上往往表现为一种慢性的非特性的过程。对于垂体脓肿治疗的难点在于垂体脓肿的诊断。因此，笔者认为可以通过以下两条途径有助于提高垂体脓肿的确诊率和治愈率:(1)在临床中可将庆大霉素用于患者入院考虑存在垂体脓肿可能时，作为术前常规应用抗生素，若患者发热、头痛及血常规升高等症状缓解或者消失，则更加支持垂体脓肿的诊断;对于垂体瘤术后脑脊液鼻漏患者，可首选庆大霉素，予以预防术后垂体脓肿形成。但由于对垂体脓肿成因中细菌感染的种类至今认识尚不完全，庆大霉素本身有耳毒性副作用及垂体脓肿临床例数较少等局限因素，其临床应用价值尚待进一步证实。(2)对于囊性的鞍区占位性病变术中应该常规抽取囊性液体细菌培养，以免漏诊垂体脓肿，影响术后的及时对症治疗。

1 张建民，陈 高，吕世亭，等.垂体脓肿误诊3例分析〔J〕.中华神经外科杂志，2000;16(3):190-200.

2 李 莹 ，王承缘.垂体脓肿的CT诊断〔J〕.实用放射学杂志，1995;11(9):518-20.

3 Jain KC，Varm A，Mahapatra AK.Pituitary abscess:a series of six cases〔J〕.Br J Neurosurg，1997;11(2):139-43.

4 Vates，GE，Bergerl MS，Wilson CB.Diagnosis and management of pituitary absecsess:a review of twenty-four cases〔J〕.J Neurosurg，2001;95(2):233-41.

5 贾同乐，幸 兵，周建洲，等.垂体脓肿的CT、MRI诊断〔J〕.中国医学影像学杂志，2003;11(4):262-5.

6 史玉泉.实用神经病学〔M〕.第2版.上海:科技出版社，1995:428.

7 许晓琴，姚振威，周林江，等.垂体脓肿的CT和MRI表现〔J〕.医学影像学杂志，2010;20(3):304-7..