妊娠晚期腹腔内出血一例报道并文献复习

杨 磊，蔺 莉



·个案报告·

妊娠晚期腹腔内出血一例报道并文献复习

杨 磊，蔺 莉

妊娠期子宫血管破裂为临床罕见病例，尽早诊断、及时手术是抢救孕产妇及围生儿生命的关键。本院收治1例23岁孕妇，于妊娠29周无明显诱因突发下腹疼痛，超声提示双子宫和盆腔大量积液，后穹隆穿刺见不凝血，急诊开腹探查见妊娠子宫右后壁下方一静脉血管破裂。予缝扎止血，患者术后恢复好，创口愈合。

妊娠晚期；腹腔内出血；病例报告

杨磊，蔺莉.妊娠晚期腹腔内出血一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(6)：714-716.[www.chinagp.net]

Yang L,Lin L.Intraperitoneal hemorrhage in the third trimester of pregnancy:a case report and review of literature[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：714-716.

妊娠期腹腔内出血临床较少见，尤其是子宫血管自发性破裂出血，国内外病例报道少见。妊娠期子宫血管自发性破裂的发病机制尚不明确，常无明显诱因和典型临床表现，一旦发生，病情凶险，延误诊断可导致孕产妇死亡。为探讨其发病原因和处理原则，现将本院收治的妊娠晚期腹腔内出血1例报道如下。

1 病例简介

患者，23岁，孕1产0，因“停经29+1周，突发间断性下腹痛7 h” 于2013-05-27 14:00入院。患者月经规律，末次月经：2012-11-04，预产期：2013-08-11，于外院不定期产检，孕期平顺，无创伤及性生活史。入院前7 h晨起突发撕裂性下腹痛，为间断性，伴恶心、头晕、乏力及心悸，有肛门坠胀感。就诊于产检医院行B超检查提示左盆腔底实性回声(双宫体？肌瘤？盆腔肿物？)，腹腔积液，考虑“卵巢囊肿蒂扭转？”急诊转入本院。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏90次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，贫血貌，心肺无异常。腹膨隆，宫底脐上三指，腹围88 cm，胎方位左枕前位，胎心60次/min，宫缩未及，子宫张力稍大，子宫右侧下段压痛(+)，反跳痛(+)。超声检查：胎儿孕29周大，胎心率80次/min，妊娠子宫左侧另见一子宫样回声，大小约8.3 cm×5.0 cm×5.7 cm，内膜厚约1.4 cm，盆腹腔见大量液性暗区，最深约7.7 cm。消毒内诊：见宫颈着色，宫颈质软，中位，宫口未开。宫颈举痛(+)，摇摆痛(+)，后穹隆饱满，后穹隆穿刺抽出5 ml不凝血。血常规：血红蛋白95 g/L，血细胞比容28.9%，白细胞计数15.1×109/L，中性粒细胞分数0.93。入院诊断：腹腔内出血，原因：子宫破裂？双子宫畸形？卵巢肿物破裂待除外；妊娠29+1周，孕1产0，头位；胎儿窘迫；贫血(中度)。立即开放2条静脉通路备血，术前准备后即在腰硬联合麻醉下行急诊开腹探查术，取耻骨上2 cm纵切口，腹腔内见大量游离血，探查见双子宫，右侧子宫妊娠，子宫前壁及非妊娠子宫及双侧附件均无活动出血，妊娠子宫后壁探查困难，请外科医师上台会诊，延长切口至脐下，探查肝脾，由于妊娠子宫遮挡，探查不满意，考虑孕周较小合并严重胎儿窘迫，胎儿存活概率小，向患者家属交代病情后，先行子宫下段剖宫产娩出一女死婴，体质量1 200 g，缝合子宫后将子宫提出盆腔探查子宫后壁，发现妊娠子宫右后壁下方一静脉血管破裂，长约0.5 cm，其上仍有活动性出血，周围血管怒张，予8字缝合止血，清理盆腹腔未再见活动性出血，术毕。腹腔内出血共1 900 ml，术中输红细胞悬液6 U。术后诊断：子宫浆膜下血管破裂出血，双子宫畸形。患者术后恢复好，创口如期愈合，术后7 d痊愈出院。

2 讨论

妊娠期腹腔内出血临床较少见，但病情凶险，一旦发生，围生儿死亡率极高，诊断和治疗延误甚至会导致孕产妇死亡。病因以产科因素为主，主要为子宫破裂，多见于剖宫产术后子宫瘢痕破裂，也包括残角子宫妊娠破裂，穿透性胎盘植入致近几年子宫破裂的发病率有所增加，而子宫浆膜下血管或宫旁静脉丛血管破裂出血较少见。外科因素则多为创伤后导致的肝脾等内脏器官破裂出血，较为罕见，而肝脾胰等脏器的肿瘤自发破裂出血偶有报道。

本例患者无创伤等诱因，超声提示为双子宫，因此首先考虑为残角子宫妊娠破裂，术中证实为妊娠子宫后壁浆膜下血管破裂。此类病例在临床上较少见，国内的个案报道最早为1983年[1]，此后近30年期间陆续有50余例的报道，国外迄今有近150例的个案报道，随着对本疾病认识及诊疗水平的提高，孕产妇病死率从20世纪50年代的49.3%降至3.6%，但围生儿死亡率却无明显改善(31%～36%)[2-5]。妊娠期子宫浆膜下血管破裂可发生于妊娠任何时期，但多见于妊娠晚期，国外文献统计61%发生于分娩前，18%发生于分娩时，甚至有21%发生于产褥早期[5-6]。此病的发病机制目前尚不明确，相关的高危因素有[7-8]：(1)妊娠期子宫供血明显增加，同时妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血液回流受阻，子宫静脉压升高，而子宫浆膜下静脉及宫旁静脉表浅，管壁薄无静脉瓣，在咳嗽、排便、性生活、外力等使腹压增加的因素作用下，则可致其受损破裂出血。(2)妊娠合并子宫内膜异位症或炎症，子宫浆膜下及宫旁静脉更表浅、曲张瘀曲，在蜕膜化的子宫内膜异位病灶的侵袭下，使血管易脆和破裂出血。(3)畸形子宫或血管也可在上述病变基础上自发破裂。Brosens等[2]回顾性研究发现，90%的血管破裂部位位于子宫后壁及宫旁组织，52%的患者合并子宫内膜异位症，因此部分学者认为子宫内膜异位症为妊娠期子宫血管自发性破裂的主要高危因素。但本例患者无创伤、性生活等高危因素，术中未发现子宫内膜异位病灶及盆腔粘连。

妊娠期子宫血管自发性破裂多表现为突发性急腹症，伴低血容量休克。腹痛部位不定，伴随症状可有恶心、呕吐、头晕、肛门坠胀感等；体征可有不同程度的压痛及反跳痛，可有肌紧张及移动性浊音阳性。发病早期患者休克症状不明显，但由于各器官血流重新分布导致子宫胎盘血供减少，胎儿宫内窘迫的发生常早于母体出现血压、心率的改变，甚至就诊时即已胎死宫内。需要与子宫破裂、胎盘早剥、HELLP综合征、肝/脾动脉瘤破裂、阑尾穿孔等疾病进行鉴别诊断。对于妊娠期不明原因的持续性腹痛，应警惕有腹腔内出血的可能，需严密监测生命体征和血红蛋白情况。妊娠患者行腹部超声检查很难发现腹腔内出血[2]，需进一步行阴道超声或CT检查，但仍不能明确出血部位。后穹隆或腹腔穿刺可明确诊断，但要注意避免损伤妊娠子宫。一旦穿刺发现不凝血，无论胎儿情况如何，均应在抗休克治疗的同时及时行开腹探查术，以抢救孕产妇生命为主。

虽然妊娠期子宫血管自发性破裂出血比较少见，但处理原则同其他原因导致的妊娠期腹腔内出血，一旦确诊，无论胎儿情况如何，应立即行开腹探查术，首先考虑母亲的生命安全，其次考虑胎儿的存活，因此早期诊断是抢救孕产妇生命的关键。术中首先要寻找出血部位，予以缝合及压迫止血，是否术中同时行子宫下段剖宫产术则需要根据术中探查的情况和胎儿的情况来决定。如因妊娠子宫遮挡无法寻找出血点或因妊娠子宫张力大导致缝合止血困难，则需先行子宫下段剖宫产术，娩出胎儿后再进一步探查，尽快缝合止血。如评估胎儿存活概率大，具备抢救早产儿的条件，可待止血后行剖宫产术。如止血后，评估胎儿孕龄小、存活概率小或已发生胎死宫内，在母亲病情平稳的情况下，结束手术，尽量避免对子宫的创伤，术后可行引产尽量阴道分娩；如胎儿存活，则保胎或期待至胎儿成熟，再次评估决定分娩方式。国内外文献均有报道于妊娠中期(22～27周)行子宫血管破裂修补术后，妊娠至近足月甚至足月自然分娩的病例[9-11]。

本例患者抢救成功的关键在于能够早期诊断，入院后积极行超声检查，高度怀疑为腹腔内出血，立即行后穹隆穿刺确诊。患者为初产妇，妊娠29周，胎龄小且已发生严重胎儿窘迫，术前评估早产儿存活概率小，患者及家属表示放弃胎儿，因此手术方式以止血为主要目的，拟术后行引产术，以减少对子宫的创伤。术中清理游离腹腔积血后，探查未见出血点，但妊娠子宫后方存有较多积血块，考虑出血位于子宫后壁，由于妊娠子宫遮挡，无法明确出血部位进行有效止血，因此需先行剖宫取胎术，胎儿娩出后，再次探查证实出血部位为妊娠子宫右后壁下方的血管破裂。

尽管妊娠期子宫血管自发性破裂为罕见病例，但对于妊娠期急腹痛，尤其是伴有母体血流动力学异常或胎儿窘迫的患者，应高度怀疑此疾病的可能，尽早诊断及时手术是抢救孕产妇及围生儿生命的关键。

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修回日期：2014-12-17)

(本文编辑：陈素芳)

Intraperitoneal Hemorrhage in the Third Trimester of Pregnancy:A Case Report and Review of Literature

YANGLei,LINLi.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingFriendshipHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Blood vessel rupture in pregnancy is a rarely seen disease,and early diagnosis and timely operation is the key to the lives of parturient and perinatal infant.A 23-year-old pregnant woman admitted to our hospital had unexpected lower abdominal pain in the 29th weeks of gestation.Ultrasound indicated that there was dropsy in the bilateral uterus and pelvic cavity,and uncoagulated blood was shown in culdocentesis.Emergency laparotomy found vein rupture at the base of right posterior wall of the pregnant uterus.Transfixion was performed to stop bleeding,and the patient recovered well with the wound healed satisfactorily.

Third trimester of pregnancy；Hemoperitoneum；Case report

100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院妇产科

蔺莉，100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院妇产科；

E-mail:linli488@aliyun.com

R 364.13

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.026

2014-05-19；