血管内超声在冠状动脉介入治疗中的应用

夏禹华 李亚丽 陈晓会 王凤义 刘展睿 王智慧 (吉林大学第二医院心血管内科，吉林 长春 3004)

血管内超声(IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的，应用于临床以诊断血管病变的一种新的诊断手段，在冠心病的诊疗中具有重要指导价值。由于IVUS能够显示血管的横断面图像，从而准确提供血管的诸多信息〔1〕，可以多方面弥补血管造影的不足，准确观察血管腔的形态、管壁之间的关系，测量血管狭窄程度和判断斑块的性质，从而更好地指导临床治疗〔2〕。现将IVUS在心血管介入治疗中的应用优势综述如下。

1 对于临界病变

冠状动脉临界病变定义是指冠状动脉造影狭窄程度＞40%且＜70%的病变，亦称为中等程度狭窄〔3〕，按目前国际通用的标准冠状动脉狭窄程度＞70%为介入治疗的适应证，而＜40%的病变则以药物治疗为主。临界病变主要是由于斑块破裂、出血和血栓形成，它的发生主要取决于冠状动脉内粥样斑块的性状。IVUS出现之前，冠状动脉造影(CAG)一直被认为是评价冠状动脉形态的金标准。实际上，CAG仅仅是造影剂填充冠状动脉来间接显示血管内腔长轴的二维图像而已，只能显示血管腔径，不能观察血管壁的结构，特别是对于狭窄严重程度不清的临界病变，CAG由于透射方位的不同，而显示不同程度的狭窄，因此难以做出明确的诊断。CAG常选择邻近的正常血管作为参考值，因此可低估血管狭窄的严重程度〔4〕。IVUS通过导管技术将微型化的超声探头置入血管腔内进行显像可提供血管的横截面图像，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，进行定量测量(精确测量血管的直径及横截面积)和定性分析(清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征)，以确定其狭窄程度及病变类型〔5〕，被认为是血管检查新的金标准。

2 对于慢性闭塞病变(CTO)

CTO病变多指原位冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管完全闭塞，被造影证实正向急性心梗溶栓治疗分级(TIMI)血流为0级。CTO病变介入治疗手术成功率低，并发症、再狭窄和再闭塞发生率高，但近年来随着介入技术的进步以及器械的改进，尤其是IVUS应用于指导CTO病变介入治疗，手术成功率逐渐提高。IVUS作为一种实时的血管腔内显像技术在CTO病变介入治疗中可以帮助鉴别导丝在血管真假腔的位置，指引假腔内的导丝重新进入真腔，是一项有效实用的高级导丝技术。鉴于CTO靶血管长期血液低灌注，造影上会造成对实际血管大小低估，通过IVUS对血管精确测量，可选择合适的支架大小。IVUS可以精确测量血管大小，区分钙化程度，确定导丝穿刺点，证实导丝位置，发现导丝操作相关的血管损伤和优化支架置入。

3 对于弥漫病变

对于弥漫病变，介入术后发生再狭窄及支架血栓的比例相对较高〔6〕，弥漫长病变多存在偏心性斑块，且脂质核较大，位置浅、纤维帽薄，那么斑块很容易破裂，而出现急性血栓事件〔7〕。弥漫长病变指冠脉血管至少有1/3为50% 以上的狭窄，长病变指长度＞20 mm的病变，多发生于糖尿病患者〔8〕。弥漫性斑块累及长病变的冠脉，其选择的参照血管本身存在病变，CAG检查会低估其狭窄程度，而IVUS能更精确判断病变的长度、狭窄程度及斑块的稳定性，较CAG具有明显优势。根据Poiseuille定律，冠脉血流与管腔半径的4次方呈正比，与血管病变的长度呈反比，因而病变长度是影响冠脉血流的重要因素。而CAG仅仅是利用造影剂填充冠脉来间接显示血管内腔的轮廓，结果受投射角度及参考血管等诸多因素的影响，尤其对于弥漫病变，往往低估斑块长度及病变狭窄率，而IVUS不仅能真实反映病变情况，而且可以精确判断冠脉血管横断面结构〔9〕，评价斑块形态及稳定性〔10〕。病理学研究也发现不稳定斑块的组织学特点是脂质核大，纤维帽薄的偏心斑块，斑块面积较大，但占整个管腔的比例不一定高〔11〕。因此，IVUS可准确判断冠脉斑块结构和特性，正确指导介入治疗。

4 对于分叉病变

随着经皮冠状动脉溶栓(PCI)治疗的广泛开展，冠状动脉分叉病变在PCI治疗中的比例越来越高，有研究表明冠状动脉分叉病变PCI治疗已占PCI治疗的15% ～20%，分叉病变患者因为分叉部位湍流，剪切力和多层支架金属丝而容易出现较高的手术失败和早期手术并发症以及晚期主要心血管事件，如支架内再狭窄，再次血运重建和支架内血栓形成等风险〔12，13〕。分叉病变解剖学和形态学特征是制定技术策略和介入治疗成功的关键因素，IVUS作为精确的血管腔内显像技术，操作比较简单，不需要阻断血流，可以较长时间及重复检查，除了可以精确测量管腔大小，明确分支开口斑块形态和分布，指导选择分叉病变合适的支架术式外，还可以帮助选择合适大小和长度的支架，另外IVUS有助于支架最佳扩张，避免支架膨胀不良、贴壁不良、支架没有覆盖病变、支架过度扩张等。其克服了CAG不足，提供血管解剖学和斑块形态学有价值的信息，帮助制定合适的治疗策略和优化支架植入，改善分叉病变介入治疗患者的长期预后〔14〕。

5 对于主动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是引起心肌缺血的少见原因，发生率低，但死亡率高〔15，16〕。Jorgensen 等〔17〕报道 69% 的SCAD病例见于尸检，CAG对其的检出率仅为0.1%。CAG是以往诊断SCAD最常用的方法，但其对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断存在较大的局限性。IVUS可以清晰显示血管横截面图像，提供有关血管壁和血管腔的诸多信息，并能进行定量分析，从而弥补了CAG的不足〔18〕。SCAD是原因不明的冠脉中层撕裂或内膜下血肿形成，由于其形态结构多变，CAG并不能全面而准确地反映病变的性质、程度和范围，单纯明确夹层的存在远远不能满足治疗上的需要。IVUS能清晰地显示血管横断面图像，对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断具有一定的优势〔19〕。其中夹层真假腔的鉴别对SCAD的支架植入治疗意义最为重大，只有准确判断真假腔，才能确保支架植入前导丝准确放置于真腔，避免支架在假腔中释放。CAG对SCAD的诊断主要依靠对剥脱的夹层内膜片的识别，然而这种内膜片是可透X线的，所以一旦夹层假腔内血栓形成或者SCAD仅表现为内膜下血肿，CAG只能发现管腔的充盈缺损而无法识别出夹层，往往错误地判断为动脉粥样硬化狭窄。内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构，并与真腔的高回声内层相连，即使假腔内血栓形成，在血栓和内膜片之间仍可显示出清晰的界面〔20，21〕。

综上所述，IVUS能更准确地判定冠状动脉有效管腔的大小、粥样硬化病变的性质及冠状动脉狭窄的程度。IVUS相对于CAG是一种更加精确、更为直观的影像学补充。在PCI指征的选择、介入治疗过程的指导以及即刻效果评价方面都起到了不可替代的重要作用。

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