心房颤动导管消融术后抗凝治疗研究进展

代福恒 王明杰 陈垚志 苏 琦 李树岩

(吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

心房颤动住院患者的脑卒中发生率达24.8%，其中超过80岁的老年患者脑卒中发生率高达32.86%〔1〕。随着心房颤动(房颤)导管消融术的临床推广，接受这种治疗的患者也越来越多。房颤消融术后的抗凝治疗有重要的实践意义〔2〕。

1 目前抗凝治疗方法及现状

抗凝治疗是房颤消融术后的重要部分，目前临床上依然根据患者的血栓栓塞危险分层来选择抗栓药物，最常用的危险分层工具是〔(CHADS2)评分(心力衰竭、高血压、年龄＞75岁和糖尿病各占1分，脑卒中史占2分)。若CHADS2评分＞1，选用华法林;CHADS2评分＜1，选用阿司匹林;若CHADS2评分=1，华法林和阿司匹林均可。阵发性房颤、持续性房颤和房扑遵循同样的抗栓治疗原则〔3〕。通过华法林抗凝治疗可以使脑卒中发生率降低60% ～70%〔4〕，但频繁的血液监测给患者带来了不便，有很大一部分患者不能进行系统的血液监测，对于房颤患者围术期常规低分子肝素抗凝，术后通常为低分子肝素和华法林叠加抗凝2～3 d后过渡为华法林单药抗凝，出院后定期复查凝血常规，根据国际标准化比率(INR)调整华法林剂量。但是华法林的治疗窗口窄，抗凝效果易受到药物和食物的影响。所以，即使在发达国家，华法林的服用率也不到50%〔5〕。消融对心房壁的损伤能够激活凝血系统，术后所有的患者要常规进行抗凝治疗，时间为至少2个月。一般情况下，术后4～6 h开始使用肝素或低分子肝素，同时口服华法林，当INR为2～3时停用肝素，这样就避免了抗凝治疗的空白期。有研究提示，在华法林达到抗凝治疗效果之前，一定要注意应用低分子肝素抗凝治疗，并保证足够的剂量。短期抗凝治疗后，对于那些CHADS2＞1的患者，若术后能够维持窦性心律，则理论上可以停用华法林。但由于相关临床实验证据的缺乏和监测房颤复发手段的局限性，2007年美国心律学会/心房纤颤导管和手术消融工作组联合欧洲心律学会/欧洲心脏节律学会(HRS/EHRA/ECAS)房颤导管消融专家共识不建议这些患者停用华法林。有研究表明，房颤消融术后，无症状房颤患者从术前的5%增加到术后12个月的36%〔6〕。这意味着，如果只在有症状时进行心电图检查就会漏诊大量复发的房颤患者，停用抗凝治疗将使这些患者处于血栓栓塞的危险当中。这也是术后不能停用华法林的原因之一。此外，大范围的消融会影响左房的收缩功能〔7〕，收缩功能的降低使得左房血液流动缓慢，易于形成血栓。不同的研究均表明，随着时间的推移，左心房的功能将得到恢复〔8〕，但完全恢复的具体时间尚不清楚。这是不能停用华法林的另一个原因。综上所述，房颤消融术后的患者，不论心律如何，依然应该根据CHADS2评分选择抗栓治疗。在缺乏更多的临床研究证据的情况下，这种方法更为稳妥。CHADS2评分:高血压计1分;年龄大于75岁计1分;糖尿病计1分;既往卒中/短暂脑缺血史计2分。房颤患者抗凝治疗:卒中危险分层，无危险因素推荐阿司匹林(81～325 mg/d)治疗，1个或1个以上低危因素推荐阿司匹林325 mg/d，或华法林(INR2.0～3.0)治疗，1个或1个以上中危因素推荐华法林(INR2.0～3.0)治疗，任何高危因素推荐华法林(INR2.0～3.0)治疗。

2 对抗凝策略及药物的新认识及临床应用

接受导管消融术的房颤患者，围术期并发脑卒中等血栓栓塞事件将对其预后产生明显影响，因此，制定合理、有效、安全的抗凝策略是临床工作中的重点。新型抗凝药物如凝血酶直接抑制剂达比加群及Xa因子直接抑制剂利伐沙班等在射频消融术后的应用相继被欧美批准用于房颤患者的抗凝治疗。目前一些相关研究证实其预防血栓栓塞事件的疗效不劣于华法林，出血事件可能略低于华法林。上述新型药物具有起效快、代谢快，无需监测，不通过肝脏P450酶代谢，不易受其他食物、药物影响，出血事件发生率少等特点，目前已逐渐受到大批临床医生的广泛欢迎。目前已有将新型抗凝药物用于房颤导管消融术围术期抗凝的相关报道。国外有相关研究将达比加群与华法林作比较，结果提示达比加群组的大出血率、总出血率、出血及血栓栓塞总发生率均较华法林组明显增高。从本研究〔9〕结果来看，达比加群显著增加了房颤导管消融术围术期出血或栓塞并发症的风险。另一项小样本量研究〔10〕选择在术前36 h停用达比加群，术后拔鞘后立即给予半剂量的低分子肝素，术后22 h继续给予达比加群治疗，所有患者均未发生栓塞及出血事件。两个研究结果存在比较大的差异，目前尚缺乏新型抗凝药物在心房颤动导管消融术后有效应用的大样本量随机对照研究，其药物合理剂量及用药时机值得深入探讨。然而，对心房颤动导管消融术后长期抗凝的必要性存在不同的声音〔11〕。

3 展望

近些年房颤导管消融术广泛开展，新的研究证据不断涌现，相关的抗凝策略也在不断发展和更新中，但是目前仍缺乏一致公认的高级别循证医学证据。房颤导管消融术后长期抗凝治疗的必要性目前仍存在比较大的争议。利伐沙班、达比加群、贝曲西班等新型抗凝药物虽然在欧美已得到药品监管部门批准应用于房颤患者的基础抗凝治疗。但不足的是仍需要大样本量的临床试验来探索合理、有效且安全的抗凝策略。这将有望大大简化目前繁冗的抗凝策略，进而提高患者的依从性及远期预后〔12〕。

1 胡大一，孙艺红，周自强，等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究〔J〕．中华内科杂志，2003;42(3):157-61.

2 马长生，苗成龙.心房颤动导管消融术后的药物治疗〔J〕．中国医学前沿杂志(电子版)，2009;1(1):30-2.

3 Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al．ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines(writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation):developed in collaboration with the european heart rhythm association and the heart rhythm society〔J〕．Circulation，2006;114(7):e257-354.

4 Crystal E，Connolly SJ.Role of oral anticoagulation in management of atrial.fibrillation〔J〕．Heart，2004;90(7):813-7.

5 Anoymous．Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials〔J〕．Arch Intern Med，1994;154(13):1449-57.

6 Hindricks G，Piorkowski C，Tanner H，et al．Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation:relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence〔J〕．Circulation，2005;112(3):307-13.

7 Lemola K，Desjardins B，Sneider M，et al．Effect of left atrial circumferential ablation for atrial fibrillation on left atrial transport function〔J〕．Heart Rhythm，2005;2(9):923-8.

8 Rodrigues AC，Scannavacca MI，Caldas MA，et al．Left atrial function after ablation for paroxysmal atrial fibrillation〔J〕．Am JCardiol，2009;103(3):395-8.

9 Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al．Dabigatran versus warfarin in patientswith atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2009;361(12):1139-51.

10 ROCKET AF Study Investigators.Rivaroxaban-once daily，oral，direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation:rationale and design of the ROCKET AF study〔J〕．Am Heart J，2010;159(3):340-7.

11 Winkle RA，Mead RH，Engel G，et al．The use of dabigatran immediately afteratrial fibrillation ablation〔J〕．J Cardiovasc Electrophysiol，2012;23:264-8.

12 王 斌，周贤惠.心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略心〔J〕．血管病学进展，2013;34(3):364-7.