冠心病与抑郁症关系研究进展

冠心病与抑郁症关系研究进展

于文华

(天津静海县医院内一科，天津301600)

关键词〔〕冠心病(CHD)；抑郁症；心理干预

中图分类号〔〕R541〔文献标识码〕A〔

第一作者：于文华(1976-)，女，主治医师，硕士，主要从事心血管疾病研究。

心血管疾病和抑郁症两者的共患率很高〔1〕。目前已有很多文献报道了抑郁症作为冠状动脉粥样硬化心脏病(CHD)的独立危险因素，不但增加CHD的发病率，而且对CHD的预后产生不良影响〔2，3〕，且与传统的危险因素如糖尿病、吸烟、高脂血症等对CHD的影响程度相同〔4〕，并且CHD的发病风险与抑郁症的严重程度有关。抑郁症作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病,影响着心血管疾病的发生与发展,而心血管疾病也可以引起和加重抑郁症。双心医学的模式，既要保证心理健康，又要保证身体疾病，健康从心做起，就是在关注心脏的同时，也要关注患者的心理，关注全面的身心健康。

1CHD和抑郁症共同发病机制

1.1应激研究认为，抑郁症与CHD有3个共同的基本病理生理改变：心律失常、血小板活性增高和炎症反应〔5〕。强烈或持续的应激可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统功能亢进而导致这些共同的病理生理改变。

1.1.1HPA轴和交感神经系统功能异常HPA轴是包括应激反应在内的生理调节系统。应激时下丘脑某些神经元增加促肾上腺皮质释放激素的合成, 并促进垂体前叶释放促肾上腺皮质激素,β内啡肽等激素。许多研究〔6〕证明，CHD患者和未经药物治疗的重症抑郁患者，其HPA功能均亢进。HPA功能亢进引起的高皮质醇血会导致内症脏脂肪重新分布，进而诱发炎症反应、胰岛素抵抗、高血压及高胆固醇血症，这一系列变化均与动脉粥样硬化密切相关〔6〕。Tomfohr等〔7〕发现，抑郁与动脉样钙化、内皮功能紊乱这些动脉粥样硬化的标志性改变相关。有学者〔8〕提出CHD和抑郁症可能是全身动脉粥样硬化在心脏和脑的表现。

抑郁症患者有HPA轴系统的过分激活〔9〕,从而导致交感神经兴奋性增高，血循环中肾上腺素、去甲肾上腺素(NE)及皮质醇含量增加，过高的皮质醇又使HPA轴反应敏感性下降，产生了交感和副交感神经系统的调节失衡，这会导致心率加快，心率变异性降低，血压的波动性增加，这些都可能增加动脉粥样斑块破裂的危险和急性冠状动脉栓塞的形成；另外，过多的儿茶酚胺也会增加心肌的兴奋性，引起心律失常和传导阻滞〔10〕，从而对CHD的预后产生不良影响。尚有研究〔6〕表明, 抑郁症患者中HPA功能亢进,血中皮质醇升高,进而可以导致高胆固醇血症、高甘油三酯血症及高血压,而这两者均与动脉粥样硬化有关。此外,类固醇还可导致血管内皮细胞和内膜损伤,损伤正常修复能力,亦可促使动脉粥样硬化的发生。

综上，HPA轴与交感神经系统功能亢进可以增加心血管疾病患病危险性,加速心血管疾病的发展,两者可能在抑郁对心血管疾病的发生、发展及预后方面起着重要的作用。

1.1.2蓝斑-交感-肾上腺髓质系统功能亢进研究发现，抑郁症患者心率变异性(HRV)降低及血浆中NE水平升高，上述改变均说明抑郁症患者交感神经功能亢进，在CHD患者也观测到同样的现象；交感肾上腺髓质系统的激活使得体液中儿茶酚胺含量增高，通过兴奋β受体加快心率、降低心室颤动阈值，通过兴奋α受体引起冠状动脉痉挛、血压升高，从而导致心脏负担加重、心肌缺血、心律失常等〔11〕。儿茶酚胺可直接增加血小板的活性，还可通过提高血管壁的血流动力学切应力和抑制血管类花生酸的合成促进凝血和血栓形成〔12〕。交感神经功能亢进还可以促进炎症反应，研究〔12〕发现，胆碱能系统可以作为抗炎途径减少炎症细胞因子的释放。总之，交感肾上腺髓质系统的激活导致了CHD和抑郁症共同的病理生理改变。

1.2血小板的激活和5-羟色胺(HT)血小板的激活和聚集作用的增强在血栓形成中起着关键性作用，从而影响着CHD的发生和发展，凡是能影响血小板功能的因素均可影响CHD的发生和发展；5-HT功能的下降被认为是抑郁症发病的主要机制；在外周5-HT主要存在于血小板内，在血小板被激活后释放入血液而发挥作用；文献报道伴有抑郁症的CHD患者通过检测血小板表面活性物质β-血小板球蛋白(β-TG)〔13〕、血小板第4因子(PF4)〔14〕、血小板膜粒蛋白(GPⅡb/Ⅲa)〔15〕和CD40配体(CD40L)〔16〕显示有血小板的过度激活，这一反应可能与5-HT及其受体有关，5-HT主要通过血小板膜上的5-HT转运体而被血小板摄取，通过与5-HT2A受体结合发挥生理作用，在抑郁症患者不但有5-HT转运体结合位点的减少〔17〕和5-HT2A受体结合位点的增加〔18〕，而且血小板对5-HT2A受体的反应性增强〔19〕,这些都使5-HT的功能加强了，这样5-HT通过与5-HT2A受体结合，使血小板内Ca2+外流，介导血小板激活和聚集作用〔19〕。

1.3炎症反应有研究〔20〕发现，CHD患者肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-8和可溶性细胞间黏附分子水平显著高于正常对照组，急性心肌梗死患者和不稳定型心绞痛患者上述炎性标志物水平显著高于稳定型心绞痛患者，这提示炎症反应参与了CHD的发病过程，同时还可能影响了斑块的稳定性，而当斑块不稳定、破裂时将激活更多的炎性细胞〔20〕。亦有研究〔21〕发现，抑郁症患者IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、干扰素(IFN)-α、C-反应蛋白(CRP)较对照组均明显增加。CRP的升高对于不稳定型心绞痛的患者来说是预测心肌梗死的重要危险因素。研究〔22〕认为，外周细胞因子的释放还可能影响中枢神经系统神经递质多巴胺、NE和5-HT的释放和代谢。这些神经递质一方面介导了交感神经对心血管系统的作用，另一方面也参与了抑郁症的发生。推测可能与炎症因子激活HPA轴有关。HPA轴的激活,促使心血管病发生。二者的影响是双向的。抑郁发生时通过HPA轴促肾上腺皮质激素释放增加,促进炎性细胞因子释放。炎性细胞因子增加可作用于中枢神经系统产生抑郁。但它们之间的关系尚不完全明了,目前正在研究之中。

1.4遗传因素Mccaffery等〔23〕认为，CHD和抑郁症可能有共同的遗传易损性，他们发现大约20%的抑郁症和CHD的共同变化可以归因于共同的遗传因素。Phillips-Bute等〔24〕研究发现，携带有5-HT转运体基因的启动子序列(5-HTTLPR)多态性的L型等位基因的抑郁症患者较S/S型携带者更易发生心血管事件(P=0.000 2)。研究〔25〕发现，炎症递质尤其是IL-6和抑郁症状有明显的相关性(r=0.22，P<0.05)，以上数据意味着66%的抑郁症和炎症的共变可由遗传因素来解释，这提示抑郁症和炎症可能由共同的基因控制，而炎症反应与抑郁症和冠心病均有密切联系。

2CHD和抑郁症的相互作用机制

CHD和抑郁症可能有共同的病因和发病机制，这一新观点的提出为二者的伴发提出了更合理的解释，同时这些机制之间并不是孤立存在的，遗传因素是所有病理生理改变的根本，应激与炎症反应、应激与血小板活性、应激与5-HT、血小板活性与5-HT之间均存在相互影响。CHD和抑郁症均可以作为应激原引发一系列的神经内分泌及免疫学反应，进而介导二者之间的相互作用。

2.1抑郁症促进CHD的发生和发展抑郁症的主要症状为心境低落，与其处境不相称，患者闷闷不乐、悲痛欲绝，有的发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁症是CHD重要的独立危险因素〔26〕，心血管疾病患者合并抑郁症后,遵医嘱率下降,住院时间明显延长,导致患病率和死亡率均增加，是CHD患者死亡的预测因子。

流行病学调查发现抑郁症使CHD的发病率增高。Ford等〔27〕调查发现，抑郁症患者患CHD〔相对危险度(RR)=2.12，95%可信区间(CI)：1.24～3.63〕和心肌梗死的危险明显增加(RR=2.12，95%CI：1.11～4.06)，校正影响CHD的其他危险因素后，抑郁症仍然是病后数十年内发生CHD的独立危险因素。Penninx等〔28〕调查了70岁以上3 701例男女老年人，发现老年男性患抑郁症者患CHD的可能性是无抑郁症者的2倍。

抑郁症使冠心病的死亡率增加。Black等〔29〕调查了美国的老年墨西哥人发现，伴重度抑郁症的心血管疾病的死亡率明显增加(OR=4.04，95%CI：2.36～6.91)。Penninx等〔26〕发现，男性新患抑郁症者与冠状血管疾病死亡的危险增加有关(RR=1.75，95%CI：1.00～3.05)。Penninx等〔28〕提出抑郁症是CHD患者死亡的预测因子。急性心肌梗死后, 42%左右患者并发抑郁症状,伴有抑郁症的急性心肌梗死患者治疗难度更大,再梗死率明显升高、心脏死亡率和总死亡率均增加。心导管介入治疗效果与12个月内抑郁重型发作密切相关,成为重大心脏事件发生的最强预测因子,抑郁症是CHD总死亡率的独立危险因素〔30，31〕。

2.2CHD促进抑郁症的发生和发展心血管疾病越严重,患抑郁症的可能性越大〔32〕。研究〔33〕表明,不同抑郁程度病人心肌缺血表现是不同的,轻中度抑郁病人日常生活中心肌缺血明显增加,运动耐量下降,而重度抑郁者日常生活心肌缺血较少发生,但在运动状态下心肌缺血明显增加。冠状动脉病变越严重,抑郁程度亦越重,轻度抑郁者以单支冠状动脉病变为主,严重抑郁者大多存在3支病变。国内外多项研究〔33〕均表明心肌梗死患者合并抑郁情绪的发生率明显高于高血压患者。芬兰一项由800例心血管疾病患者参加的大型流行病学调查〔33〕发现,心血管疾病特别是严重者与抑郁症有关。最近有研究〔29〕报道心肌梗死患者于患病3个月后抑郁症的发病率可高达44%。Freedland等〔34〕调查了52例接受冠状动脉造影术的患者,发现9例符合重性抑郁标准，随访12个月发现,抑郁性障碍是重大的心脏事件如心肌梗死、死亡、冠状动脉搭桥术和成形术的最佳预测指标。许多冠心病患者对预后感到忧虑,产生继发性忧郁症,表现为情绪不稳、容易激动、疲乏无力、注意力分散和失眠多梦。病程长、生活条件差、文化程度低的患者焦虑、抑郁的发生率高。他们大都存在一些顾虑和困难,如为预后担心,为繁重的医疗费用所累。尤其是术后患者通常担心将来社会功能的缺损，对自己是否能再创经济效益或成为家庭的累赘而忧心忡忡。这些应激源可引起患者强烈的心理、生理反应，其中抑郁、焦虑是最常见的应激反应。研究表明，38.0%冠状动脉旁路移植术患者伴有不同程度的抑郁症〔35〕。老年病人更易出现焦虑、抑郁等负性情绪,可能与老年期身体各器官功能逐渐发生功能性或器质性变化,同时也与因退休、社会职能的变化、家庭结构和家庭关系的变化而促进一系列心理老化现象。

2.3代谢系统异常CHD的发生与脂质代谢异常继而产生动脉粥样硬化有直接关系，研究发现抑郁症患者有糖及脂肪代谢异常，肥胖、糖尿病和高胆固醇血症的发病率比正常人高〔35〕，这些因素都是CHD的独立危险因子，之间相互作用产生不良预后。

Pender等〔36〕发现,在有抑郁的人群中肥胖发生率增加2 倍。Lee等〔37〕报道,在101 例肥胖的绝经前妇女中,伴有的抑郁症状与内脏脂肪增加的腹型肥胖密切相关。腹型肥胖通过胰岛素抵抗及胰岛分泌缺陷两种机制常同时合并高甘油三酯/ 低高密度脂蛋白胆固醇血症,引起CHD的发生与发展。

2.4社会行为学机制抑郁症患者受其症状的支配而出现了一些不利于心脏的行为，如活动减少、肥胖、自理能力下降、对心血管疾病治疗依从性差、吸烟、酗酒等，来自社会的压力、感情上缺乏社会支持；这些都可诱发和加重CHD；另外，抑郁症伴随出现的其他负性情绪(如敌对、焦虑等)也能增加CHD的发病率和病死率。

3CHD伴发抑郁的干预

3.1心理干预CHD并抑郁在发病过程中既有生物因素也有心理社会因素的作用,在临床症状方面既有躯体症状又有心理症状,但由于病人缺乏主观陈述,使得心理症状常隐匿于躯体疾病症状之中或表现为与病变程度不相称的症状加重,因而,不易为临床医生发觉,得不到及时的治疗。研究〔38〕发现，对急性心肌梗死患者实施积极合理的心理干预能明显改善患者的情绪障碍，消除焦虑、抑郁及自主神经系统症状。并对患者的躯体症状、心律失常、心力衰竭、住院天数、病死率有明显改善。Blumental等〔39〕对136例CHD劳力性心绞痛合并抑郁患者给予常规、体育锻炼和心理减压治疗,结果与对照组比较,在38 个月的随访中缺血与心脏事件减少。实践证明在内科常规治疗的同时支持性心理治疗能有效地稳定病人情绪,改善躯体症状,缩短住院时间。最新一项研究〔40〕表明，对比传统治疗方法，认知行为治疗能进一步降低CHD患者再发心血管事件。认知行为治疗组与标准治疗组比较：在94个月的随访中，致命性和非致命性心血管事件的首次复发率及再次心肌梗死的发生率都显著降低。目前许多心理干预措施已被应用到门诊患者和康复期患者，如：心理分析、健康教育、支持性咨询和应激处理等方法以显示出明显疗效〔41〕；要根据不同的患者选择相应的心理干预方式。

3.2药物治疗由于心理障碍患者的药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段，应注意用药的个体差异。临床上有抗焦虑及镇静催眠药、抗抑郁药及选择性NE再摄取抑制剂。老一代的三环类抗抑郁药在心血管方面的不良反应，如加快心率、体位性低血压、室内传导阻滞、Ⅰ型心率失常等使其不能应用于CHD患者〔42〕。选择性5-HT再摄取抑制剂能选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。抗胆碱能不良反应较小，对心血管及肝、肾功能影响小，镇静作用轻，患者耐受性好，依从性高，服用方便，尤其可在心内科中安全使用。

3.3运动疗法有氧运动和心脏康复治疗可以减轻抑郁症状并改善心血管症状。虽然抑郁症可能导致对该疗法的依从性降低，但医生及家人的鼓励可以帮助患者克服障碍，提高依从性。具体的运动方案应根据患者的心脏情况和对运动的耐受能力而定。

总之,抑郁症与心血管疾病的关系已基本明确,即抑郁症影响着心血管疾病的发生、发展及预后,而心血管疾病可以诱发和加重抑郁症,目前,在综合医院,临床医师对心血管疾病与抑郁症关系的认识程度已有较大的提高, 逐渐重视心理干预对CHD预后的影响。

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〔2013-10-17修回〕

(编辑安冉冉/张慧)