慢性硬膜下血肿引起同侧肢体活动障碍2例

许晶廷

（辽宁鞍山市中心医院神经外科，辽宁 鞍山 110010）

慢性硬膜下血肿引起同侧肢体活动障碍2例

许晶廷

（辽宁鞍山市中心医院神经外科，辽宁 鞍山 110010）

目的 探讨钻孔冲洗引流术对慢性硬膜下血肿治疗疗效。方法 本文选取2009年8月至2014年8月我科室收治的慢性硬膜下血肿患者为研究对象，并对其中2例颅内出血同侧肢体活动障碍的患者采用MRI与CT进行诊断，并行行颅骨钻孔、慢性硬膜下血肿引流术治疗。结果 经手术治疗后2例均于2 d内恢复正常，患者疗效满意。结论 钻孔冲洗引流术操作简单、安全性高，创伤较小，临床治疗效率高。

慢性硬膜下血肿；同侧肢体活动障碍

我科于2009年8月至2014年8月共收治慢性硬膜下血肿患者109例，均行手术治疗，术后疗效满意。其中有2例患者发病表现为与颅内出血同侧肢体活动障碍，经手术治疗后均于2 d内恢复正常。具体报道如下。

1　病例介绍

病例1：患者男性，68岁，2013年11月12日入院。临床表现：无明显诱因左侧肢体无力，行走困难、尿失禁5 d。曾于外院以“脑血栓”诊断用药治疗，后头部CT检查发现“左侧颅内慢性硬膜下血肿”，为进一步诊断和治疗，于我院住院治疗。入院后检查：生命体征平稳，血压正常，神清语明，瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼睑活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，左侧上肢肌力Ⅳ级、左侧下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，巴氏征（+-），四肢无明显震颤。头部CT提示左侧慢性硬膜下血肿，左侧脑室受压变形，中线移位约1cm。因患者左侧肢体不灵，予检查头部MRI，除外合并右侧脑梗死，MRI诊断结果与CT相同，无明确脑梗死病灶。予手术准备，急诊局麻下行左侧颅骨钻孔、慢性硬膜下血肿引流术治疗。术后患者左侧肢体不灵症状逐渐缓解，于术后第2天完全缓解，离床活动自如。术后复查头部CT血肿消失，少量左侧硬膜下积液。

病例2：患者男性，75岁，于2014年4月5日入院。临床症状：因头晕、不适伴右侧肢体不灵、尿失禁1周。门诊检查头部CT提示“右侧慢性硬膜下血肿”，为进一步治疗，与当日住院做仔细观察。入院后检查：生命体征平稳，血压偏高（150/90mm Hg），神清语明，瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼睑活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，右侧上下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征可疑阳性，左侧阴性。头部CT提示右侧慢性硬膜下血肿，侧脑室受压变形，中线移位超过1cm。手术准备，急诊局麻下行右侧颅骨钻孔、慢性硬膜下血肿引流术治疗。术后当天肢体活动恢复正常，术后第2天予头部MRI检查提示少量左侧硬膜下积液，无明显新发脑梗死病灶。

2　讨 论

外伤性颅内血肿已成为临床上神经外科的主要疾病之一，依据损伤后血肿形成时间，可分为慢性、亚急性以及急性三种。慢性为21 d以后发作［1］。目前，我国慢性硬膜下血肿的发病率增高，已达到1/10万～2/10万，其中25%～50%的慢性硬膜下血肿患者无外伤史，发生外伤的患者一般会在1～3个月后发病，现在医学认为，慢性硬膜下血肿的发生机制并非血肿液的胶体渗透压和晶体渗透压高于血液渗透压，而是由于血肿液中的血红蛋白和FDP比血液含量明显高，这就意味着局部血凝障碍会增加，导致持续性出血积聚而成［2］。血肿的发展扩大主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤。一般血肿形成后1周，血肿周围可形成一层外膜，即为一纤维囊壁。约3周后，可形成内膜，在蛛网膜表面覆盖，并将血肿完全包裹。在这一过程中，血肿液化并在CT表现上逐渐呈低密度。对于慢性硬膜下血肿扩大原因，多数认为与颅内压降低、脑萎缩、静脉张力高和凝血有关［3］。

随着CT和MRI等影像学发展，慢性硬膜下血肿的诊断准确率增加，且操作简单。现代临床针对慢性硬膜下血肿的主要治疗方法为钻孔冲洗引流术治疗，也是大部分医院的首选方法，该方法操作简单、安全性高，创伤较小，临床治疗效率高。大部分慢性硬膜下血肿患者经早期诊断和有效的手术治疗都得到了治愈，获得满意的效果。

由于患者的病因不同或不明确，慢性硬膜下血肿临床症状变现不不典型，以颅内压增高为主，主要表现为头痛。老年患者痴呆、精神异常表现较多，有的患者一侧肢体运动障碍、失语为首发，易与颅内肿瘤或脑出血混淆。慢性硬膜下血肿患者可能会突然出现病情恶化［4-5］。在一些患者中，这种恶化是增加的颅内体积与颅内压（ICP）指数关系的一种反应。颅内压急剧增加可导致小脑幕疝［6-7］。该病CT是有力诊断手段，MRI可明确诊断，无论在T1或T2上均表现为高信号。一旦明确诊断，及时手术，疗效多满意。

上述2例患者的临床症状表现中，都有不同程度颅内高压表现。但与其他患者不同的是其肢体活动障碍表现为血肿同侧，这与血肿压迫、刺激运动区及内囊引起对侧肢体活动障碍表现完全相反。查阅相关资料，得出以下推论。

患者颅内血肿位置偏下，以颞叶受压为主，这将引起血肿侧岛叶刺激的相关症状。岛叶位于外侧裂深部，被额、颞叶岛盖所覆盖。此处病变主要表现为内脏方面神经系统症状。脑岛借岛中央沟将岛叶分为岛叶中央前回和岛叶中央后回两部分。岛中央沟与中央沟平行。电生理实验发现，刺激岛中央沟前部可引起同侧及对侧的运动反应，刺激其后部则可引起同侧及对侧的感觉反应，表明脑岛存在着第二运动区及第二感觉区。进一步的研究提示其支配肢体的排列顺序由腹前向背后侧依次为面部、上肢、下肢。每侧岛叶的运动或感觉区均支配双侧，支配区是相间排列而非混淆在一起。该区传出纤维主要经锥体外系的豆状核和苍白球而成为豆状袢系统的一部分［8］。上述2例患者头部CT、MRI均证实有一侧颅内慢性硬膜下血肿，而对侧无任何可疑病灶，因此认为患者血肿同侧肢体肌力减退与血肿压迫同侧脑岛的第二运动区有关，患者均无面瘫，可能与脑岛背后部受压有关。而患者均无感觉障碍，原因不清。现在CT、MRI等检查在基层医院的普及，使颅内病变定位诊断容易，若了解第二运动区和感觉区的存在，对某些临床定位诊断困难的疾病有重大意义。

［1］ 李剑.慢性硬膜下血肿临床特征和术后血肿复发原因的探讨［D］.长春：吉林大学，2013.

［2］ 胡继良，张仪标，陈东.慢性硬膜下血肿术后复发的因素探讨与防治（附187例分析）［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（11）：670-672.

［3］ 周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：231-233.

［4］ 高瑜，黄伟奇，巫建国.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗［J］.中华全科医学，2009，7（4）：368-369.

［5］ 钟亮，钟敏.慢性硬膜下血肿的诊断及手术选择［J］.中国社区医师（医学专业半月刊），2008，11（22）：19.

［6］ 施米德克•斯威特.神经外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：74-81.

［7］ 王寅生.老年人双侧慢性硬膜下血肿的诊断和手术治疗［J］.当代医学，2011，7（1）：65-66.

［8］ 汪业汉.颞叶脑膜瘤引起同侧肢体偏瘫1例报告［J］.中华神经外科杂志，1990，6（11）：34-35.

2 Cases of Ipsilateral Limb Activities Obstacles Caused by Chronic Subdural Hematoma

XU Jing-ting
（Department of Neurosurgery， Anshan Center Hospital， Anshan 110010， China）

Objective To explore the effect of drilling skull and chronic subdural hematoma drainage on chronic subdural hematoma. Method In this study， from August 2009 to August 2014， chronic subdural hematoma patients in our department were chosen as objective， 2 cases patient with intracranial hemorrhage and ipsilateral limb activities obstacles were diagnosed by MRI and CT， then were operated by drilling skull and chronic subdural hematoma drainage. Result 2 patient’s recovery in two days after operation， the clinical effect was satisfied with patients. Conclusion Drilling skull and drainage is simple， safe and small wound， treatment rate is effectively.

Chronic subdural hematoma； Ipsilateral limb activities obstacles

R743

B

1671-8194（2015）09-0030-02