晚期黑色素瘤治疗进展

晚期黑色素瘤治疗进展

陈敬成兰世杰袁长吉

(吉林大学白求恩第一医院肿瘤中心,吉林长春130021)

关键词〔〕晚期黑色素瘤；免疫治疗；靶向治疗；单克隆抗体；化疗

中图分类号〔〕R739.5〔

通讯作者：袁长吉(1963-)，男，教授，博士生导师，主要从事血液病和肿瘤诊断治疗研究。

第一作者：陈敬成(1989-)，女，硕士，主要，主要从事血液病和肿瘤诊断治疗研究。

恶性黑色素瘤(MM)是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，其发病率占全部恶性肿瘤的1%～3%，60%是由黑痣恶变而来，同时也和遗传、基因突变等因素相关。其恶性程度高，易发生远处转移，预后较差。在我国，黑色素瘤发病率不断增高，每年新发病例已超过 10 000 例。多数早期患者通过手术能够得到治愈，但对于进展期患者，化疗通常效果不佳，因而寻找新的治疗策略尤为重要。

1化疗

黑色素瘤一直被认为是化疗抵抗的肿瘤，除了达卡巴嗪和替莫唑胺之外，几乎没有任何对抗这一顽症的有效武器。自 1975年达卡巴嗪(DTIC)被FDA批准用于黑色素瘤的治疗至今已有三十余年的历史，目前 DTIC 仍是晚期黑色素瘤内科治疗的标准用药。治疗转移性黑素瘤其他常用的药物还有替莫唑胺(TMZ)、福莫司汀、顺铂(DDP)、卡铂、紫杉醇等。

单药达卡巴嗪仍然是标准的黑色素瘤化疗方案，其他单药或联合化疗方案均未显示明显的优越性。关于达卡巴嗪单药的研究，有效率均在 10%～25%左右，中位有效时间在3～6个月，中位生存期4.5～6个月，5 年生存率低〔1〕。TMZ作用机制与DTIC相似，一项Ⅲ期临床研究对比了DTIC单药(250 mg/m2，d1～5，每3周)和TMZ单药(200 mg/m2，d1～5，每周)的疗效，结果证明两个方案在生存期、有效率和毒性方面相同，但是 TMZ在无进展生存期和生活质量方面更有优势〔2〕。晚期黑色素瘤患者中发生脑转移概率高达 50%，且15%～20%患者首先出现中枢神经系统复发转移。TMZ能透过血脑屏障，可用于治疗和预防脑转移MM。Agarwala等一项II期临床试验证实：于存在脑转移患者，未接受过放射治疗患者其客观缓解率(ORR)为7%，中位OS为3.5个月，之前接受过放射治疗者，18%患者病情稳定，中位生存期为2.2个月。并且97%患者TMZ耐受性良好〔3〕。证明替莫唑胺治疗脑转移MM有很好疗效，ORR为可临床获益。

福莫司汀是亚硝尿类抗肿瘤药，使肿瘤细胞内的 DNA 烷基化，引起 DNA 降解和合成受阻，同时也会影响 RNA 和蛋白质合成，是细胞期非特异性药物。 Avril 等〔4〕的Ⅲ期研究比较了福莫司汀和达卡巴嗪在转移性黑色素瘤中的疗效。福莫司汀组最佳ORR率高于达卡巴嗪组(15.2%vs 6.8%)，而疾病进展时间相似。但福莫司汀明显延长发展至脑转移时间(22.7 vs 7.2个月)。两组的生活质量并无显著差异。2010年一项关于福莫司汀的研究〔5〕显示：ORR为17%，OS为6.5个月，表明福莫司汀可临床获益。福莫司汀单药对转移性黑色素瘤有效率较高，并且也能够透过血脑屏障。但是，福莫司汀半衰期短，并且存在明显的首过效应，一般将其应用于黑色素瘤肝转移的肝动脉灌注化疗。

紫杉醇和多西他赛是植物类抗肿瘤药物，它们作用微管蛋白，通过保持微管蛋白稳定性，抑制细胞有丝分裂，从而达到抗肿瘤作用。铂类 (顺铂和卡铂 )单药应用对于黑色素瘤有一定疗效。顺铂单药 (<80 mg/m2) 平均OR为14.4%，提高剂量(150 mg/m2)也不能提高疗效。卡铂的单药应用的疗效与顺铂相似。2006年Rao等〔6〕一项临床研究评价了对于达卡巴嗪及替莫唑胺治疗无效恶性黑色素瘤患者使用卡铂联合紫杉醇作为二线治疗的疗效显示：ORR为26%，中位OS为7.8个月。也正基于此研究，2008年美国国立综合癌症网络(NCCN)黑色素瘤治疗南将紫杉醇+卡铂列为晚期MM二线推荐治疗〔9〕。虽然传统化疗一直作为MM治疗的标准，但随着新靶向治疗的出现，其有望被取代，但在肿瘤治疗中其作用是不可忽视的，尤其在联合治疗方面。

2免疫治疗

黑色素瘤是一种免疫源性恶性肿瘤，通过激发机体的免疫系统，减少瘤体微环境调节性T淋巴细胞数量，增加细胞毒性T淋巴细胞数量，以增加局部的抗肿瘤免疫力杀伤肿瘤细胞，黑色素瘤是一种进行性进展的疾病过程，其病因学与环境和有关遗传风险因子相关。晚期黑色素瘤的预后仍然较差，缺乏有效的、系统性的治疗策略。最新的一些与黑色素瘤发生及疾病进展相关的基因突变为新的治疗方法提供了思路。随之而来的靶向治疗的对于改善黑色素瘤的预后提供了进展。免疫治疗的主要包括免疫调节剂、过继免疫治疗、疫苗、联合疗法等。

2.1免疫调节制剂细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)是一种表面蛋白表达于活化的T淋巴细胞及调节性的T细胞。当一个肿瘤抗原呈现时，抗原提呈细胞(APC)上的主要组织相容性复合物与T细胞受体结合激活了初始的信号通路，APC上的B7共刺激分子与T细胞上的CD28结合激活了第二个通路〔7〕。细胞相关抗原4(CTL～-4)是CD28的同系物，然而CTLA-4与CD28竞争性的结合B7从而产生抑制信号下调T细胞的活性〔8〕。CTLA4是一种负调控因子，在外周免疫耐受及T细胞免疫应答形成过程起到核心作用，而它在恶性肿瘤中是上调的〔9〕。Ipilimumab(Ipi)是CTLA-4单克隆抗体。2011年3月美国FDA批准Ipilimumab治疗晚期(转移性)黑色素瘤。在初始的一项I期临床试验中，测试了3～20 mg/kg的剂量，考虑存在一个直接的剂量相关的应答关系，但有潜在的风险就是毒性的增加〔10〕。一个Ⅱ期试验纳入217例复治的Ⅲ及Ⅳ患者，被随机分为3个剂量组(0.3 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg)，其总体反应率分别为11.1%，4.2%，0%。随着剂量的增高，总反应率逐渐增加，然而其不良反应也是升高的，在高剂量组34级不良反应发生的人数也是最多〔11〕。Ipilimumab是第一个因其总生存期获益而被批准的药物。Tremelimumab是另一种抗CTLA-4单抗。2009年Camacho等〔12〕证明其安全性和耐受性良好，ORR为10%。1年后，Tremelimumab的一项Ⅱ期临床研究显示ORR为6.6%，中位OS为10个月，表明其可临床获益，鼓励学者对其进一步研究。Nivolumab是一个高亲和性的人源化的PD-L1特异性的IgG4单克隆抗体，抑制了程序性死亡分受体-1(PD-L1)与PDL及CD80的结合。PD-1也是CD28家族的一员，最初表达于活化的T细胞。它与细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cTIA4)结构相似，也是一个抑制性受体，但其具有显著的生物功能及配体特性，在机体免疫逃逸方面扮演了一个重要角色〔13〕。而nivolumab的作用的更新结果被SMR2012所呈现，对比Ipilimumab的毒性，其3级毒性发生率只有15%，其中在超过100名转移性的恶性黑色素瘤患者中，总体反应率为31%，这种应答是持久的，28/53患者一年之后还可发生应答。这些结果都是非常可喜的，目前很多试验正在进行中。

2.2生物免疫治疗自从1995年FDA批准了1年高剂量干扰素-α(IFN-α)用于辅助治疗高危复发的黑色素瘤患者以来，1年辅助性IFNα-2b治疗MM已成为“金标准”。1998年FDA批准白细胞介素2(IL-2)用于治疗不能手术切除的MM，其临床疗效已得到公认。近年对长效IFNα-2b研究较多，EORTCl8991试验〔14〕历时5年1 256例Ⅲ期术后高危患者入组，显示聚乙二醇IFNα-2b(5年)组的4年无复发生存率和无复发生存期均明显高于标准治疗组 (P=0.01)。因此2011 年3月FDA批准长效聚乙二醇干扰素α-2b(治疗5 年)作为术后高危MM患者的推荐治疗。还有一些MM的生物治疗药物如PF-351267和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等。

2.3过继性细胞治疗过继性细胞免疫治疗(ACI)是指将荷瘤机体的免疫细胞体外筛选并大量扩增具有特异性的肿瘤杀伤性免疫效应细胞，然后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。其抗瘤效果较肿瘤疫苗更为直接，因此具有良好的应用前景。 主要包括淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞因子激活的杀伤细胞(CIK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、树突状细胞(DC)。这些细胞中以TIL的回输效果最为显著，其较好的杀伤肿瘤活性使TIL回输治疗研究成为MM免疫治疗近年来的研究热点；在清除患者淋巴细胞后灌注 TIL，OR 率达到49%～72%，最新的一项临床试验，25例患者在最大限度清除淋巴细胞后输注 TIL，7例(28%)获得CR〔15〕。Besser等〔16〕报道，经 Young2TIL方法治疗 8例转移性 MM患者，其中 1例获得 CR，2例 PR，4例SD。未经选择的 Young2TIL使大多数患者得到治疗。Rosenberg等〔17〕又利用TIL和大剂量的IL-2治疗了86个转移性MM的病人，临床有效率为34%，这些临床试验首次揭示了TIL回输治疗MM的潜在价值。近几年，Rosenberg等〔18〕又通过回输前临床干预使rI'IL回输治疗MM的有效率可以高达70%。尽管病例数尚少，随访时间还短，治疗的有效率令人鼓舞。

2.4疫苗肿瘤疫苗治疗是通过给患者体内导入肿瘤抗原来激发患者的特异性抗肿瘤免疫反应。由于疫苗治疗具有特异性，在体内免疫效应维持时间长等优点，目前已成为非常热点的研究问题。MM的疫苗治疗是通过向患者体内导入肿瘤抗原来激发患者的特异性抗肿瘤免疫反应，包括DC疫苗、肽疫苗、全细胞及细胞裂解疫苗等。最近有报道发现，在瘤细胞膜糖链蛋白(gp100)进行的随机Ⅲ期临床试验中，gp100联合IL-2的使用与单独使用IL-2治疗相比可以延长病人的无进展生存期，对病人的长期生存期没有太大影响〔19〕。除了gp100之外，一个重组黑色素瘤抗原A3(MAGE.A3)融合蛋白结合免疫佐剂重组人粒-巨噬细胞焦落刺激因子(AS02B)或ASl5作为主要治疗方案治疗68个Ⅲ或Ⅳ期恶性黑色素瘤病人的Ⅱ期随机临床试验使用EORTC16032.18031进行评估，结果发现此蛋白与ASl5的结合表现出更高的抗MAGE3抗体滴定度，更强的T细胞诱导功能以及一些长时间持续的l临床有效性〔20〕。多种疫苗的临床研究正在进行中，但其临床效果有待于进一步证实。

3靶向治疗药物

研究发现欧洲国家约40%～60%的MM患者有LB-Raf原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(BRAF)基因突变，在亚洲国家MM患者中BRAF突变约占25%〔21〕，这使BRAF成为一个新的最有希望的基因治疗靶点。BRAF是一种癌基因，其编码丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶B-Raf 的蛋白，是Ras/Raf通路中的一个组成部分，参与调控肿瘤的血管发生、细胞生长分化、增殖、转移等。威罗菲尼(Vemurafenib)是近几年研制的BRAF V600E抑制剂，2011年其Ⅱ期临床研究BRIM-2试验〔22〕显示ORR为52.35%，中位PFS为6.2个月。2011年8月FDA批准Vemurafenib治疗晚期或不可切除的携带有BRAF V600E基因变异的MM患者，这是2011年FDA批准的第二个用于治疗MM的药物。达拉菲尼(Dabrafenib)是另一种BRAF抑制剂，2012年一项Ⅲ期研究〔23〕显示：Dabrafenib组的中位无进展生存期(PFS)和ORR均显著高于DTIC组 (P<0.0001)，表明其作用有望与Vemurafenib相当。Trametinib是一种新型MEK突变抑制剂，一项对曲美替尼(Trametinib)和标准化疗比较研究显示〔14〕：Trametinib可显著延长PFS(P<0.001)，证明Trametinib也是有潜力的MM治疗药物。2011年我国Guo等〔24〕首次报道伊马替尼可用于治疗C-KIT原癌基因变异的晚期MM。结果显示PFS为3.5个月，1年总生存率为51%。正基于如此好的生存率，中国黑色素瘤诊治指南推荐伊马替尼用于C-KIT变异的晚期MM的治疗。从以上这些研究看，基因靶向将有望成为MM治疗的主导。重组人血管内皮抑制素恩度(endostar) 是由我国学者自主创新研发的抑制肿瘤新生血管形成药物，进而阻断肿瘤细胞的营养供应。2009年崔传亮等报道恩度联合化疗治疗晚期MM比单药DTIC的ORR提高约10%，PFS 延长2.5个月，且安全性良好，主要不良反应为血小板减少、胃肠道反应及肝功能损伤。 2012年郭军〔25〕教授报道了一项多中心Ⅱ期临床研究，结果显示恩度联合DTIC组在中位PFS(4.5个月 vs.1.5个月)和中位OS(12个月 vs.8个月)比DTIC单药组均显著延长，因此恩度联合DTIC有望成为我国晚期无突变MM的一线治疗方案。治疗黑色素瘤新的靶向药物与DTIC相比显延长了MM患者的生存，因此靶向治疗有望成为攻克MM的单用化疗药治疗患者耐受性好，但反应率非常低，其他黑色素瘤靶向药物如贝伐单抗、抗Bcl-2单抗 (Oblimersen)、索拉非尼、酪氨酸激酶抑制剂、依维莫司、沙利度胺和来利度胺、利妥昔单抗等单药治疗晚期MM疗效不理想，联合化疗后疗效明显提高。

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〔2013-12-11修回〕

(编辑袁左鸣)