非感染输尿管腔内碎石术后尿脓毒血症的防治研究*

沈俊，孙发，陈方敏，吴志平，李胜文

（1.清华大学医学中心，北京 100083；2.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；3.清华大学第一附属医院泌尿外科，北京 100016）

非感染输尿管腔内碎石术后尿脓毒血症的防治研究*

沈俊1，孙发2，陈方敏2，吴志平2，李胜文3

（1.清华大学医学中心，北京 100083；2.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；3.清华大学第一附属医院泌尿外科，北京 100016）

目的探讨术前检查无感染患者行输尿管镜检并腔内碎石术后并发尿脓毒血症的原因和防治措施。方法回顾性分析2010年1月-2015年1月术前检查血常规及尿常规均未提示有炎症感染患者的临床资料，其中5例患者在进行输尿管镜检并腔内钬激光碎石术后，出现尿脓毒血症。根据临床表现及相关检查结果诊断为尿脓毒血症。5位患者发现及时，予以抗休克、加强抗感染、留置尿管等对症支持治疗。结果5例患者在治疗12～36 h后逐渐停用升压药物。2～3 d体温恢复正常，7 d内复查血、尿常规恢复正常，最后均治愈出院。结论尿脓毒血症是输尿管腔内碎石术后严重并发症之一。由于手术路径及结石的客观因素，输尿管镜钬激光碎石术后有发生尿脓毒血症的可能，尤其是对于无炎症感染的尿路结石患者的术前准备，往往会忽略预防性抗感染用药，或用药量不足及用药时间不充分。因此，术前增强预防意识及充分准备，可减少术后重症感染的机会。术中规范操作、低压灌注、引流减压以及控制手术时间，是降低术后尿脓毒血症发生的有效途径。术后早期发现，及时合理治疗是成功的关键。

非感染；输尿管镜；腔内碎石；尿脓毒血症

上尿路结石目前多采用腔内介入治疗，包括输尿管硬镜、软镜及经皮肾镜碎石取石术，具有创伤小、恢复快的优点。其中以输尿管硬镜碎石术相对更加便捷与微创，但常有并发症发生。尿脓毒血症是其中最严重的并发症，一旦出现，病情凶险，进展极快，死亡率高达28.3%～41.1 %[1]，应引起手术者足够的重视。选取2010年1月-2015年1月在清华大学医学中心术前检查无感染迹象，行输尿管硬镜腔内钬激光碎石手术及术后出现尿源性脓毒血症的5例患者。通过积极救治，所有患者治愈出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月-2015年1月在本院术前检查无感染迹象，行输尿管硬镜腔内钬激光碎石手术及术后出现尿源性脓毒血症的5例患者。其中男性3例，女性2例；年龄36～69岁，平均47岁。单侧输尿管结石4例，双侧输尿管结石1例；输尿管中段结石1例，上段结石4例；其中2例结石位于肾盂输尿管交界处，结石致上尿路中/重度扩张积水，腰背部胀痛不明显。合并2型糖尿病1例。既往有不明原因畏寒、发热伴腰背部酸胀不适2例。术前血、尿常规检查正常，尿白细胞计数：0～5个/HP。5位患者术前生命体征平稳，未使用抗生素。3例行尿道局部麻醉，2例行全身麻醉，使用Stonz F8.0/9.8输尿管硬镜钬激光碎石。手术时间60～150 min。术中发现结石质地坚硬，2例打通后出现浓浊尿液，抽取作尿培养。碎石结束后，5例患者逆行放置F5双J管，未放置尿管持续引流。术后常规抗感染治疗。术后1～4 h内，5例患者出现寒颤、高热、心悸、呼气急促、烦躁不安，其中2例诉肾区胀痛。体温高达39～41℃，收缩压降至90～80 mmHg，舒张压降至60～50 mmHg，心率升至110～130次/min。其中l例神智模糊，出现谵语；5例血红蛋白和血小板下降；3例白细胞不升反降；2例白细胞明显升高，中性粒细胞比例增高；2例出现肝损表现。临床均诊断为尿脓毒血症。

1.2 治疗方法

在患者术后出现腰胀、寒颤、心悸等早期不适症状时应高度警觉，给予心电监护，监测生命体征变化，加快输液速度，留置尿管（防止尿液逆流，同时可观察尿量变化，收集尿液检查），同时抽血急查血常规、血生化检查。在进一步明确诊断的过程中，必须立即进行抗休克支持治疗，通畅气道、吸氧，建立双通道输液增加灌注量，纠正酸碱平衡紊乱。根据患者生命体征、中心静脉压、尿量等监测调整输液速度及补液量，分别给予200～400 ml新鲜血浆，其中2例较重者还分别给予2u同型浓缩红细胞悬液，在补足血容量及血压回升的前提下，应用小剂量多巴胺持续静脉微量泵入，在维持血流动力学稳定的同时，可以增加肾脏血流灌注量。在抗休克的同时经验性地更换使用第三代头孢类或哌拉西林/他唑巴坦，或可加用第四代喹诺酮类抗生素抗感染治疗，甚至直接使用碳青霉烯类抗生素—亚胺培南西司他丁。在体温＞39℃时可采血进行血培养，及时作尿培养与药敏试验，根据药敏结果再选择高效抗生素或作为已用药指针及依据。待病情相对平稳，将2例存留碎石碾磨并用生理盐水溶解后培养，与尿培养结果比对。

2 结果

由于发现及时，按照上述规范治疗，本组5例患者生命体征逐渐平稳，尿量恢复正常，12～36 h内逐渐停用升压药，2～3 d内体温恢复正常，7 d内复查血、尿常规完全正常，连续3 d复查尿常规，白细胞阴性后停用抗生素。血培养：4例阴性；尿培养：5例有细菌生长，克雷伯杆菌1例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希氏菌3例；结石培养：与对应的尿培养有一致性细菌出现。

3 讨论

输尿管镜腔内碎石术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。临床上常忽视术前的预防准备工作、术中的操作要领和术后的严密观察，后果可能很严重，尤其是对于术前检查无感染的患者，临床医生可能更加不易引起重视，一旦发生并发症，往往会延误救治。尿源性脓毒血症就是其中最严重的并发症。根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[2]，凡由泌尿系感染引起的菌血症或临床上可疑脓毒血症者，如具有全身炎症反应综合征的临床症状体征即诊断为尿脓毒血症，如合并有多器官功能衰竭中的1项就考虑为严重的尿脓毒血症。笔者对术前检查无感染的患者术后出现尿脓毒血症的可能原因及防治方法分析总结如下。

3.1 病因

患者术后出现尿脓毒血症的原因可能为结石完全梗阻。有些患者一侧输尿管结石，长期慢性梗阻合并感染，对疼痛耐受，一旦完全梗阻，其上方脓尿被阻断，类似肾自截，造成尿常规检查结果白细胞阴性的假象。此时，肾盂内压不会突然升高，其内细菌及内毒素处于相对静止状态。在进行钬激光碎石术解除梗阻时，可见大量浓浊尿液涌出，为避免影响手术视野，有的医生会增大灌注量，继续碎石，使肾盂压升高，细菌毒素入血，触发机体发生失控性炎症反应，引起一系列炎症介质的级联瀑布样释放，从而导致自身免疫系统紊乱或免疫功能麻痹[3]，同时还会使血管内皮细胞损伤，诱导血管内凝血机制失调，进而出现微循环障碍和脏器功能障碍[4]。本组有2例患者在碎石解除梗阻过程中发现脓尿涌出，当时考虑结石小，继续灌洗，15 min内击碎残石，置入双J管引流，术后2～4 h患者出现感染症状。其次，结石内部包裹细菌及内毒素，尽管其周围尿液中未检出白细胞增多，但是随着钬激光碎石，结石包裹的大量细菌和内毒素被激发释放入血。TENKE等[5]的研究报告显示，结石内细菌的耐药性、毒力均强于其周围尿液浮游菌。本组有3例患者尽管解除结石梗阻后见肾盂尿黄清，无脓尿，但术后1～3 h患者出现感染中毒症状，术后尿培养和结石培养结果阳性也可证明该点。最后，术中冲洗灌注压持续过高也是很重要的一个因素。正常的肾盂内压是5～7 cmH2O，当压力＞40 cmH2O尿液排出减少；压力＞60 cmH2O时，肌酐、尿素氮排出降低[6]。更有学者指出，肾盂高压（≥40 cmH2O）持续到一定程度（≥60 s），将会导致术后发热的发生率增高[7]。与经皮肾镜碎石术和软镜碎石术不同，输尿管硬镜碎石术没有外鞘工作通道的支撑与保护，其进水与出水是单向的，容易造成碎石过程中肾盂输尿管内压迅速升高，冲洗液和尿液逆流，促使细菌和内毒素入血[8]。

3.2 治疗

尿脓毒血症患者治疗的关键在于早发现和及时有效的救治，两者缺一不可。术后患者一旦出现寒颤、高热、心悸等现象，首先考虑到脓毒血症可能。在积极准备复苏、支持治疗的同时，急查血、尿常规，并作血培养、尿培养+药敏试验，进一步明确诊断。在此过程中，建议立即更换高一级有效抗生素，根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[2]，推荐使用抗假单胞菌的三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类。陈中举等[9]研究报道，尿路感染中尚未发现对亚胺培南西司他丁耐药菌种，包括大肠埃希菌（50%）、变形杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌等常见病原菌。笔者根据患者发病时不同临床表现选用抗生素。临床症状轻的患者选用哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢菌素，依据病情变化或可加用莫西沙星；临床症状重的患者直接使用亚胺培南西司他丁。KUMAR等[10]认为，及早使用敏感抗生素是治疗尿源性脓毒血症的关键，每延长1 h，患者存活率就降低8%。待诊断明确，可予新鲜冰冻血浆200～400 ml，在补充胶体的同时增加大量抗体，与抗生素一起协同增强抗菌和清除体内毒素的作用。可根据患者自身状况、血氧饱和度、血红蛋白和血红细胞压积来决定是否输注浓缩红细胞悬液。本组有2例较危重患者分别给予输注2 u浓缩红细胞悬液，其中1例患者发现时血氧饱和度（SpO2）90%（吸氧状态下），并有持续走低趋势，血红蛋白70 g/L；另1例患者年龄69岁，合并糖尿病，体质较弱，尽管红细胞压积为31%，但持续高热，呼吸急促，SpO2下降至88%，吸氧升至91%。有条件的医院可以请相关科室（感染、心内、重症监护室）急会诊，病情难以控制的患者最好转入ICU继续救治。

3. 3 预防

3.3.1 甄别患者术前对患者的甄别，尤其是对有潜在风险的合并症，如糖尿病、贫血、低蛋白血症、肿瘤放化疗以及免疫抑制的患者，手术医师要提高警惕。这些患者多见于老年人，体质弱、免疫力低下，一旦细菌经尿入血，极易发生尿脓毒血症[11]。本组1例患者合并2型糖尿病（病史15年），当时认为术前检查无感染，输尿管镜手术创伤小，未引起重视，术后发生严重感染症状。这类患者需先将合并症控制稳定后再考虑碎石治疗。还有一些特殊患者，既往有不明原因畏寒、发热伴腰背部酸胀不适，这些患者极有可能合并肾积脓。本组2例类似患者，术前尿检白细胞假阴性，术中碎石发现梗阻上方积脓，术后追问病史确诊。

3.3.2 抗生素的使用目前，对术前无任何感染征兆的输尿管结石患者，在输尿管镜钬激光碎石术前是否需要预防性使用抗生素，尚存在争议[12-14]。根据笔者对病因的分析，建议至少术前30 min使用1次第二代头孢菌素；对特殊患者，可提前1～3 d使用抗生素。若碎石手术时间＞3 h，术中可追加使用一次抗生素。术后常规使用抗生素，复查尿常规白细胞无异常即可停药。

3.3.3 控制手术时间要注意对手术时间的控制，手术时间越短，感染机会相对就越小。本组有3例患者手术时间＞120 min，2例患者手术时间≤90 min。因此，对于术前检查无感染患者，笔者认为将手术时间控制在90 min内是相对比较安全的。

3.3.4 灌注水压的调控灌注水压是增加手术感染的直接动力，其可以使肾盂内压瞬间升高，促使细菌和内毒素入血。调控好灌注水压是预防尿脓毒血症的关键因素，进入输尿管腔后提倡间断低压灌注，保持视野清晰即可。在间断灌注的同时，伴随间断放液引流减压的过程，这个过程看似浪费时间，但对预防术后尿脓毒血症的发生至关重要。尤其对术中发现肾盂积脓患者，应把出水阀门打开，敞开引流，必要时让助手用20/50 ml注射器抽吸负压引流，可将大量的积液、细菌和内毒素迅速排出体外，降低肾盂压，减少感染机会，如果结石较大，建议先通过碎石通道置管引流，待炎症控制平稳后再考虑二期碎石术。

3.3.5 留置输尿管内支架及尿管碎石结束须留置输尿管内支架及尿管持续引流。这样既可保证术后上尿路通畅引流，又可防止尿液返流，便于观测尿量。本组5例术中均留置双J管，但未留置尿管，2例男性患者术后出现腰部胀痛，继而寒颤、高热，导尿发现其中1例（65岁）引出700 ml尿液，另1例（36岁）引出尿液＜100 ml。可能是术中操作镜体对膀胱颈压迫疼痛刺激，导致膀胱痉挛或流出道梗阻，继而尿液逆流。留置导尿后患者腰痛症状逐渐缓解。近1年来，本院严格执行上述预防措施，患者输尿管腔内碎石术后未再出现尿脓毒血症。

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（童颖丹 编辑）

R693.4

B

1005-8982（2015）29-0109-04

2015-04-02

周大福医学研究专项基金（No：202836019-04）

李胜文，E-mail：swli@tsinghua.edu.cn

沈俊，现工作单位为贵州医科大学附属医院泌尿外科