双侧甲状腺切除加双侧颈部淋巴结清扫术后引发吉兰－巴雷综合征一例报告并文献复习

赵 红，王苏平，宋 品，李 莉，刘赞华，李淑敏

吉兰－巴雷综合征 (Guillain－Barré syndrome，GBS)是一种周围神经髓鞘脂蛋白或轴突受损的自身免疫性疾病。多并发于感染或疫苗接种后，以手术为诱因的较为少见。本文报道了1例双侧甲状腺癌伴甲状旁腺腺瘤患者，行双侧甲状腺切除加双侧颈部淋巴结清扫术后并发GBS的诊治经过。

1 病例简介

患者，男，62岁，因“体检发现甲状腺占位”于2013－07－03入住本院普外科。入院后行甲状腺超声示:甲状腺双叶多个低回声团，边界模糊，边缘不规整，呈毛刺状;内见散在强回声光斑，周边和内部见点状血流信号;甲状腺右叶后方见低回声区，大小约3.1 cm×2.4 cm，边界清，形态不规整，与甲状腺界限不清，周边和内部见点条状血流信号;右颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结肿大，左颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结肿大。诊断为甲状腺双叶实质性占位伴双侧淋巴结转移，甲状腺右叶后方异常回声考虑为右甲状旁腺腺瘤。建议行双侧甲状腺切除加双侧颈部淋巴结清扫术。因手术范围较大，建议分两次进行。于2013－07－06行左侧甲状腺切除加左侧颈部淋巴结清扫术，术后嘱患者服用左甲状腺素钠片，100 μg/d，恢复良好。2个月后，行右侧甲状腺、右下甲状旁腺切除加右侧颈部淋巴结清扫术。术后嘱患者继续服用左甲状腺素钠片，250 μg/d。术后3 d，患者出现面部、四肢末梢麻木，偶有肢体抽搐，血钙1.4～1.6 mmol/L(参考值2.1～2.6 mmol/L)。考虑为甲状旁腺切除术后引起的低钙血症，予以补钙治疗，肢体麻木症状明显好转。1周后停止补钙，患者再次出现肢体麻木症状，继续予以静脉补钙治疗。持续补钙接近1个月时，患者仍感四肢末梢麻木，同时四肢乏力，以双下肢为主，双腿发沉。持续补钙症状无缓解，血钙水平维持正常低限 (1.8 mmol/L左右)，血钾水平正常。考虑低钙血症已纠正，预约出院。出院后，患者四肢无力症状逐渐加重，以至双手不能持物，走路费力，吃饭、穿衣等日常生活需他人协助，并逐渐出现呼吸费力、气短、排尿及排便困难。

于2013－11－07入住本院神经科。体检:神清语利，心、肺、腹未见明显异常，脑神经检查未见异常，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢腱反射消失，四肢肌张力减低，四肢针刺觉对称存在，双侧Babinski征阴性。实验室检查:C反应蛋白 (CRP)29.7 mg/L(参考值0～5 mg/L)，自免系列为参考范围;血钙2.0 mmol/L(参考值 2.25～2.75 mmol/L)，肝肾功能正常，血糖、血脂各项指标正常。肌电图运动神经传导速度示:双侧正中神经、尺神经及胫神经波幅降低，近端降低明显;感觉神经传导速度正常;双侧尺神经F波出现率明显降低，双侧胫神经H反射未引出。腰穿检查示:脑脊液压力100 mm H2O(参考值80～180 mm H2O，1 mm H2O=0.009 78 kPa)，葡萄糖4.0 mmol/L(参考值2.2～3.9 mmol/L)，氯122 mmol/L(参考值118～132 mmol/L)，蛋白1 015 mg/L(参考值120～600 mg/L)，白细胞计数 (WBC)1个/mm3(参考值0～5个/mm3)，提示蛋白－细胞分离。根据患者临床表现、脑脊液蛋白－细胞分离及肌电图改变，考虑为急性轴索性运动神经病。给予丙种球蛋白静脉滴注，0.4 mg·kg－1·d－1，连用 5 d，辅以鼠神经生长因子、B族维生素、硫辛酸及前列地尔营养神经，并改善微循环。应用丙种球蛋白第3天，患者呼吸费力症状明显缓解。1周后四肢无力症状有所好转，可独自步行50 m左右，但仍双手无力，持物不能。后于本院康复病房行手法训练40 d，出院时患者四肢无力症状好转，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力正常。考虑到患者的自身状况，未针对甲状腺癌行I131放射治疗。随访至2014－06－01，患者四肢肌力基本正常，双手精细动作稍差，生活可以自理。复查肌电图仍示双侧正中神经、尺神经及胫神经波幅降低。

2 讨论

2.1 GBS及其分型 GBS是一种周围神经炎性脱髓鞘性疾病，是由体液和细胞免疫共同介导的自身免疫性周围神经病，多为单时相自限性病程。主要病变在神经根(尤其是神经前根)、神经节及周围神经。该病包括急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)、急性运动轴索型神经病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性运动感觉轴索型神经病(acute motor and sensory axonal neuropathy，AMSAN)及miller fisher综合征 (miller fisher syndrome，MFS)等［1－2］。一般把以脱髓鞘为主的AIDP称为GBS经典型，把轴索型或不典型GBS称为GBS的变异型。AIDP是GBS的常见型，但我国北方以AMAN为主。AIDP的病理表现是在损伤的神经周围有单核巨噬细胞浸润，这些免疫细胞直接攻击髓鞘蛋白 (P0、P2及PMP22)，破坏完整的髓鞘。AMAN可能与空肠弯曲菌 (campylobacter jejuni，CJ)的感染有关，CJ感染引起的AMAN患者血清中神经节苷脂抗体 (GM1、GM1b、GD1a及GaNac－GD1a)的滴度明显升高。

2.2 临床表现 GBS常继发于感染或疫苗接种，过度劳累和外科手术也可能为其发病诱因。临床主要表现为急性进展性对称性肢体瘫痪，近端重于远端，腱反射减弱或消失伴感觉障碍，无病理反射，部分患者可累及脑神经和自主神经，出现相应功能障碍。本例患者起病前有2次甲状腺手术史，第2次术后1个多月出现四肢无力、麻木、大小便障碍、胸闷及气短等症状，存在周围神经、自主神经及呼吸肌受累征象。

2.3 诊断 国内的GBS诊断标准主要参照《中国吉兰－巴雷综合征诊治指南》［3］，国际上广泛采用 Asbury 等［4］修订的GBS诊断标准。GBS的诊断主要依据典型的临床症状和体征、肌电图及脑脊液检查。脑脊液在发病2～3周时出现蛋白－细胞分离现象。神经肌电生理检测异常是诊断GBS的敏感指标，异常表现为神经传导速度 (NCV)减慢，复合肌肉动作电位 (CMAP)波幅正常或下降。一般认为，NCV是反映运动神经脱髓鞘的重要指标，CMAP波幅降低是反映轴索损害的指标。NCV的减慢与病程早晚有关，GBS早期NCV可能正常，随着病情的发展NCV逐渐减慢，因此在病程早期NCV正常也不能除外GBS。CMAP波幅下降虽然是轴索型GBS的重要特征，但在脱髓鞘组中也经常出现。当脱髓鞘病变伴有传导阻滞或继发性轴索损害时，CAMP明显降低。因此NCV减慢是将经典型与轴索型鉴别开来的关键因素。NCV的检测仅限于周围神经远端，有一定的局限性，而F波和H反射可以弥补周围神经近端(神经根)的不足。F波潜伏期延长和F波消失是诊断GBS高度特异性、敏感性指标。F波异常见于脱髓鞘型，在GBS的早期诊断和分型中有着比NCV减慢和CMAP波幅降低更为重要的意义［5］。本例患者脑脊液检查显示蛋白－细胞分离，肌电图示运动神经波幅下降，F波和H反射消失，符合AMAN的诊断标准。

本例患者在行甲状旁腺切除术后低钙血症时间较长，考虑为甲状旁腺腺瘤的产生导致正常甲状旁腺功能长期抑制，腺瘤切除后，正常甲状旁腺功能不能立即恢复，或骨饥饿时间较长，大量再吸收血钙所致。肢体麻木症状长时间存在，掩盖了周围神经损害所致的四肢末梢麻木。因颈部血管神经丰富，且患者手术范围较广，故后期出现的肢体无力症状首先考虑为手术中神经损伤所致。但补钙后肢体麻木症状无缓解，血钙水平维持在正常低限，低钙血症不能解释麻木症状。且后期患者肢体无力症状逐渐加重，出现大小便障碍和呼吸困难症状，不是单用低钙血症和术后神经损伤所能解释的，提示应考虑同时合并其他疾病。经脑脊液和电生理检查，确诊为术后并发GBS。

2.4 治疗及预后 目前，血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白 (IVIg)是治疗GBS的首选。因联合治疗并不增加疗效，故推荐单一使用［6］。本例患者经免疫球蛋白和营养支持等综合治疗后，四肢无力、大小便障碍及气促症状明显好转，随访半年肢体无力基本好转，提示GBS预后良好。复查肌电图无明显改善，表明AMAN电生理与临床表现呈非线性相关，轴索损害的恢复较临床症状恢复滞后。

2.5 GBS与外科手术的关系 1916年Guillain等［7］首次发现并描述了 GBS，至今已有接近100年的时间，人们对GBS的认识不断深入。GBS继发于麻醉或外科手术的病例也有报道，GBS可继发于“剖宫产”“阑尾切除术”及“腰椎椎体骨折术”等术中需行硬膜外麻醉的术后［8－11］，也可继发于气管插管、全身麻醉下的“蛛网膜下腔出血”“颈动脉内膜剥脱”等中枢神经系统、心血管系统及泌尿系统术后［12－13］。Bamberger 等［14］报道了硬膜外麻醉的胰腺癌患者术后2 h即出现右上肢瘫痪的症状，经核磁、神经传导速度等检查证实为GBS。目前认为导致术后周围神经损害的因素有多种，包括手术损伤和牵拉、止血器的压迫止血及患者体位不正导致神经受压等。而长期住院治疗可能为其易感因素。此外，椎管内麻醉时使用的麻醉药物多为钠通道阻断剂，通过抑制神经细胞的去极化而发挥作用，可与周围神经髓鞘蛋白相互作用，伴有神经损伤时可诱发周围神经的自身免疫反应。患者处于应激状态时，体内的免疫功能可能处于不平衡状态，尤其当患者对自身免疫反应有高度敏感性时，免疫反应过度强烈也可能是发病原因之一。Kung等［15］报道了台湾首例GBS合并重症肌无力的病例，认为两者合并的发生机制为感染产生一种交叉抗原，继而产生抗体，该抗体对周围神经髓鞘蛋白和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体 (acetylcholine receptor，Ach－R)有共同作用。CRP是一种急性时相反应蛋白，被用作非特异性炎性标志物。有研究发现GBS患者血清中的CRP升高，这可能是因为GBS也是一种自身免疫性炎性反应，可以刺激产生较多的炎性产物，从而导致CRP增高［16］。本例患者有2次在气管插管、全身麻醉下行甲状腺切除加颈部淋巴结清扫的手术史，第2次术后1个多月出现GBS，因患者手术范围较广，术中可能损伤、牵拉及压迫神经根，故考虑手术为GBS诱因。或因体内出现特殊抗体等，诱发周围神经自身免疫炎性反应，出现轴索损伤，且机体在短时间内的2次术后呈高敏状态，加重了炎性反应。术后并发GBS的病例在临床上较为少见，临床医生应警惕术后GBS的发生，避免漏诊和误诊。

［1］Hughes RA，Cornblath DR.Guillain － Barré syndrome ［ J］.Lancet， 2005， 366(9497):1653－1666.

［2］Dash S， R Pai A，Kamath U， et al.Pathophysiology and diagnosis of Guillain－Barré syndrome － challenges and needs［J］.Int J Neurosci，2014.

［3］崔丽英，蒲传强，胡学强，等.中国吉兰－巴雷综合征诊治指南 ［J］.中华神经科杂志，2010，43(8):583－585.

［4］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain－Barré syndrome ［J］.Comment in Ann Neurol，1991，30(6):851 －852.

［5］Li HY，Wang GP，Shi Q，et al.Contrastive studies on clinical，electrophysiological and pathological finding of GBS［J］.Journal of Apoplexy and Nervous Diseases，2002，19(4):230－232.(in Chinese)

李淮玉，王国平，施勤，等.吉兰－巴雷综合征的临床、电生理、病理对照研究［J］.中风与神经疾病杂志，2002，19(4):230－232.

［6］Cornblath DR，Hughes RA.Treatment for Guillain － Barré syndrome ［J］.Ann Neurol，2009，66(5):569 －570.

［7］Guillain G，Barré JA，Strohl A.Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo －rachidien sans réaction cellulaire.Remarques surles caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux ［J］.Bull Soc Méd Hop Paris，1916，40:1462－1470.

［8］周惠芬，陈斌.硬膜外阻滞下剖宫产术后并发格林巴利综合征 ［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(4):382－383.

［9］崔美仙.硬膜外麻醉行阑尾切除术后并发格林巴利综合征1例［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(2):136.

［10］贺跃光，林宏.腰椎椎体骨折手术后并发格林巴利综合征1例［J］.西南国防医药，2012，22(8):826.

［11］Oliver N，Laribi H，Pages M，et al.Recurrent Guillain － Barré syndrome after surgery ［J］.Rev Neurol:Paris，2010，166(6－7):644－647.

［12］Foubert－ Samier A，Penchet G，Yekhlef F，et al.Guillain － Barré syndrome secondary to cranial surgery:direct or fortuitous relationship?［J］.Neurochirurgie，2005，51(6):604－606.

［13］吴凌峰，曹文锋，高幼奇，等.蛛网膜下腔出血术后吉兰－巴雷综合征1例［J］.实 用 医 学 杂 志，2013，29(7):1180.

［14］Bamberger PD，Thys DM.Guillain － Barré syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural－general anesthetic［J］.Anesth Analg，2005，100(4):1197－1199.

［15］Kung SL， Su JM， TsaiSJ， et al.Concurrent Guillain － Barré syndrome and myasthenia gravis:the firstcase in Taiwan ［J］.Acta NeurolTaiwan，2009，18(3):193－197.

［16］Vaishnavi C，Kapoor P，Behura C，et al.C－reactive protein in patients with Guillain Barré syndrome ［J］.Indian JPathol Microbiol，2014，57(1):51 －54.