阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠15例临床分析

熊夏思

（江西省妇幼保健院妇科，江西 南昌 330006）

阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠15例临床分析

熊夏思

（江西省妇幼保健院妇科，江西 南昌 330006）

目的 探讨阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的可行性及推广价值。方法 将2013年8月至2014年8月于我院进行治疗的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者15例，采用阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。结果 15例剖宫产术后子宫切口妊娠通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术成功治愈，无明显手术并发症。结论 阴式子宫切口妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点，值得临床推广应用。

子宫切口瘢痕妊娠；阴式手术；病灶清除术

子宫切口妊娠全称为剖宫产术后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠［1］。随着近年来剖宫产率的增高，CSP发病率也明显上升。本病为剖宫产的远期并发症，清宫时易发生大出血危及患者生命。故对CSP早期明确诊断，及时终止妊娠，保留患者的生育功能，减少严重并发症的发生显得尤为重要。目前对本病尚无统一的治疗方案。现将2013年8月我院开展阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治愈的15例患者报道如下。寻找CSP的理想治疗方法，为今后的临床工作提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2013年8月至2014年8月收治的15例子宫切口妊娠患者为研究对象。患者年龄范围为23～40岁，平均年龄为28.2岁。患者全部停经，且HCG值超过正常值，妊娠时间范围为38～82 d，平均妊娠时间为54 d。剖宫产次数为1～3次，剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者全部经过阴道彩超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠。

1.2方法：①入院后完善各项检查，排外手术禁忌证，碘伏阴道擦洗3 d。麻醉方式采用连硬外麻醉或静脉全麻。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆，于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射，水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指钝性分离推开膀胱，至膀胱腹膜返折，穿破腹膜，置入阴道拉钩，于子宫峡部水平子宫剖宫产瘢痕处见局部稍隆起或可见紫蓝色包块突起，考虑为瘢痕妊娠病灶处，切开瘢痕处至宫腔内，可见暗红色的血块伴胚胎样组织突出，以组织钳钳夹切缘，小卵圆钳伸入切口处清出妊娠组织，再以吸管吸净宫腔。用剪刀修剪子宫切口处瘢痕组织，用橡皮导尿管穿过切口下拉宫颈，暴露视野，2-0薇乔线间断缝合切口，查无渗血，关闭腹膜，缝合阴道前壁，清点器械无误。留置尿管。阴道放置碘仿纱条2条。②术后处理：术后48 h取出阴道碘仿纱条；留置尿管导尿48 h；预防感染：术后应用抗生素24 h；术后48 h监测血β-HCG水平变化；术后3～5 d出院；门诊随诊：告知患者每周复查血清HCG一次直至降至正常值。

2　结 果

15例患者手术均顺利完成，术中子宫瘢痕处均可见新鲜或陈旧性的绒毛组织，完全清除妊娠组织后送病理检查，均证实为绒毛妊娠组织及瘢痕组织。手术时间35～70 min，平均45 min，术中出血量20～100 mL，平均60 mL，住院时间5～8 d，术后随诊血β-HCG均下降至正常，术后均无发生膀胱损伤、感染、膀胱阴道瘘、伤口愈合不良等手术并发症，无持续性异位妊娠出现。

3　讨 论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，其发病机制目前尚不明确。多数学者认为，剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织，缺少收缩功能，可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁，影响孕囊发育，往往会发生早期流产或不规则阴道流血，且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭，常可能引起大出血或子宫破裂，危及患者生命［2-3］。早期诊断CSP对降低严重并发症的发生非常重要。由于CSP发病机制尚不明确，故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案，主要遵循的治疗原则为：在保障患者生命安全的情况下，尽量保留生殖功能。临床上多见的治疗方法包括药物、手术和综合治疗。对于CSP治疗方案的选择，应结合实际情况考虑［4］。药物保守治疗需要长时间随访HCG，HCG降至正常需较长的时间，且治疗过程中存在大出血风险。对于孕囊较大或吸收失败的患者需行手术干预。手术治疗有子宫切除手术及局部病灶清除手术。局部病灶清除术具有能够完全清除病灶、修复瘢痕，减少再次发生CSP的风险，同时术后血β-HCG下降快、患者恢复快等优点［5］。对于子宫下段横切口剖宫产术后瘢痕妊娠，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的手术视野较腹腔镜手术清晰、直观，且可直接用血管钳钳夹血管止血的优点。与开腹手术相比具有创伤小，术后恢复更快，住院时间短等优点。既可以完全清除妊娠病灶，同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷，保留了患者的生育功能。具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快及少并发症等优点。且手术不需要特殊、昂贵的器材，手术操作较简单、直观，手术费用较低，适合开展了妇科阴式手术的基层医院。目前，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术的报道较少，有文献报道经阴道行剖宫产后子宫瘢痕妊娠病灶清除术有较好的临床治疗效果［4-6］。我院在此之前治疗CSP大部分采用双侧子宫动脉栓塞术加B超引导下清宫术，少部分行宫腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶，但均存在对手术者经验要求较高、需要昂贵的设备、手术费用及手术风险较高等特点。因此寻求一种新的微创的CSP治疗方案十分有必要。目前大部分剖宫产采用子宫下段横切口剖宫产，有利于经阴道手术行妊娠病灶清除术。特别是对外突型生长的CSP，经宫腔操作完全清除病灶较为困难，且子宫穿孔的风险较大，适宜行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术，既可以完全清除妊娠病灶，同时可以修补子宫切口处的瘢痕缺陷。我院的15例子宫下段横切口剖宫产患者行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术，手术成功，术中术后并发症少，术后恢复快。

综上所述，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点，值得临床推广应用，本组的病例数有限，仍需要大量的临床病例进一步验证其临床应用价值。

［1］戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠［J］.实用妇产科杂志，2007，23（6）：339-341.

［2］刘福兰.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床观察［J］.中国医学工程，2010，18（2）：53-54.

［3］李燕虹，陈小青，黄凤玉.子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的护理［J］.现代医药卫生，2010，26（8）：1220-1221.

［4］黄骁昊.阴式子宫瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术后治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析［J］.江苏医药，2013，39（23）：2905-2906.

［5］张祖威.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠［J］.中山医科大学学报，2011，32（5）：690-693.

［6］洪澜，朱根海，杨舒盈.阴式妊娠组织清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析［J］.海南医学，2012，23（16）：85-86.

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1671-8194（2015）012-0139-02