循证医学在放射肿瘤学研究生临床教学实践中的应用研究*

魏瑞，李斌，李黎

（中南大学湘雅医院肿瘤科教研室，湖南 长沙 410008）

·学术报告·

循证医学在放射肿瘤学研究生临床教学实践中的应用研究*

魏瑞，李斌，李黎

（中南大学湘雅医院肿瘤科教研室，湖南 长沙 410008）

在放射肿瘤学研究生临床教学实践中引入循证医学的思想与方法，在临床教学中强化循证意识，建立以患者为中心的理念。循证医学的教学方式有利于调动学生的学习积极性，同时能促进学生将理论知识与临床实践相结合，培养具有文献检索和阅读能力、良好的临床思维和解决临床问题的能力的高素质医学研究生人才。

循证医学；放射肿瘤学；临床教学

循证医学的概念是由加拿大麦克玛斯特大学EBM工作组于1992年正式提出[1]。循证医学（evidence-based medicine，EBM）即遵循证据的医学，被定义为慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案[2]。在放射肿瘤学的研究生教学模式中引入循证医学的理念、原则与方法，指导放射肿瘤学的研究生的临床教学实践，使放射肿瘤学研究生能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，对于培养高素质、高水平的医学人才，稳步提高医学教学的质量有着极其重要的意义。

1 在放射肿瘤学研究生临床教学实践中采用循证医学教育模式的必要性

肿瘤是一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康和生命的一类疾病。随着恶性肿瘤的发病率的逐年增高，肿瘤学作为一门新型学科迅速发展。放射治疗在恶性肿瘤的治疗过程中发挥着重要作用，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。经过数十年的发展和完善，目前放射肿瘤学已成为一门独立的临床学科。尤其近10年来，放射肿瘤学迅猛发展，新知识、新技术层出不穷，三维适形调强放疗及图像引导放疗等新技术、新设备广泛应用于临床；同时，放射治疗医务工作者不断增加，放射治疗在恶性肿瘤治疗中的作用越来越受到重视，很多医院加大了对放射肿瘤科建设的投入。同时各大院校对放射肿瘤专业人才（尤其是研究生）的培育越来越重视。放射肿瘤学研究生在短短的3年学习期间，不仅要掌握公共医学基础课及临床主要学科（内科学、外科学、妇产科学、儿科学、诊断学、影像诊断学和耳鼻喉学等）知识，而且必须全面、系统的了解与掌握放射物理学、放射生物学、放射治疗技术学和临床肿瘤学等内容。内容繁多、跨学科是放射肿瘤学的特点。如此丰富的内容要在有限的学时数中靠传统的教学方法全部地教授给学生较为困难。

目前，我国现行的放射肿瘤学研究生的临床教学与国外差距较大，因此进一步提高放射肿瘤学教学质量、培养出更多的高质量放射肿瘤学人才是促进放射肿瘤学快速健康发展的重要措施。放射肿瘤学科迅猛发展而临床教学又相对滞后的局面必须改变。放射肿瘤学研究生教学改革是一项长期的、系统的工程。因此，放射肿瘤专业人才的培养更需要总结经验、不断创新，才能适应新的医疗环境的需要。

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和

对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学更适宜终身教育的目的，使学生养成不断学习的习惯，从短期学习转变为终身教育，从而满足信息时代的要求，接受知识更新的挑战。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示，它的出现使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化。

2 放射肿瘤学研究生临床教学实践中实施循证医学教育模式的方法

2.1转变教师的思想观念，提高教师的综合素质

教师必须查阅相关文献、学习相关循证医学资料，不断提高，与教科书有机结合，不断充实教学内容，使研究生能够在自己的引导下，尽快地掌握临床工作特点，学会临床工作的思维方式，达到教学相长的目的。转变研究生的学习方法，变被动学习为主动学习。帮助研究生学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，设身处地替患者着想，得到准确的临床资料，根据患者的实际情况制定出准确、合理的治疗方案。在临床医疗决策中将现有的最佳临床证据融入到临床判断中将会极大地提高疾病的诊治水平，是21世纪医学教育的发展方向。

2.2教会学生全新的患者关爱模式

在传统医学中，以疾病和医生为中心，患者只能被动地接受治疗。而循证医学使传统的医患关系发生了质的变化，强调以患者为中心，尊重患者及其家属的意愿。治疗过程中需要让患者及其家属充分了解该治疗手段的循证医学证据，帮助他们做出最佳的治疗选择[3]。因此循证医学使患者能够在整个治疗过程中参与临床决策。而循证医学中医生即有义务将即将实施的诊疗计划如实告知患者及家属，告诉对方有哪些有效的诊疗方法，及这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助他们根据自身状况及经济能力正确的选择。如：直肠癌患者采用常规放疗还是适形调强放疗？适形调强放疗较常规放疗能提高肿瘤的靶区剂量，从而疗效较常规放疗好，且对小肠、膀胱的损伤低于常规放疗，但缺点是放疗费用较常规放疗高。这些都需要患者及家属的参与。

2.3提高实践操作基本技能

放射肿瘤学临床工作不仅要有扎实的理论基础，还要有一定的临床操作技能：如定位技术、后装操作技术和三维适形放疗靶区的勾画等。而三维适形放疗靶区的勾画需要丰富的影像诊断学知识。这就是放射肿瘤学临床实习要求的特殊性。有必要对现行的实习模式进行改革：①提高临床阅片水平。②教师在临床教学过程中一步步给学生示范及详细讲解，规范操作。③通过多媒体教学，播放教学录像、教学图示进行标准示范，让研究生对每一个动作手法都进行认真练习和领会。④教师对学生的操作要做到放手不放眼，及时纠正对研究生在操作中出现的问题，在一开始就掌握正确的操作手法。

2.4运用循证医学的原理，开展以以问题为中心的教学模式

在床旁教学中提出问题，比如：在肺癌的放射治疗中，怎样才能在降低放射性肺炎的前题下，提高其肿瘤的局部控制率？放射性肺炎可以预防吗？按照循证医学逻辑思维的形式，在放射肿瘤学教学中首先提出问题，围绕问题的产生原因与机制、发展与演变、问题的后果与解决的途径与方式进行解答。指导学生到图书馆根据自己感兴趣的问题充分利用医学文献数据库，常用的医学文献数据库如PubMed和OVID数据库、中文生物医学文献数据库（CBM），中国期刊全文数据库及循证医学杂志等。此外，Cochrane图书馆是目前最具经典性的循证医学数据库。从循证医学网站查寻最新、最佳的证据；最后评价各自找到的证据强度，组织小组讨论交流，并整理成文字进行汇报。让学生养成带着问题去“查阅文献－综合评价－提供依据－积极处理”的循证医学思维习惯，不仅让学生学到知识，而且学会运用知识去解决问题[4]。

在基于循证医学理念的这一教学过程中，教学质量及效果的保证，教师是关键。要求教师必须是复合型人才，不仅要有丰富的情报学知识和理论、良好的外语水平，还要有深厚的医学背景和临床实践及网络医学资源利用的能力[5]，从而促进放射肿瘤学研究生临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使放射肿瘤学研究生临床教学水平不断提高。

2.5让学生参与到教学中来，让学生作为主体进行教学

通过这种主动的学习方式，可以培养学生自我学习能力及创新能力。具体实施时做到以下几点：①在每日的早、晚查房的基础上，坚持每周教学查房，由病室的高年资主治医师或副主任医师轮流主持，以

放射肿瘤学临床教学的各专科的疑难病例作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：头颈部肿瘤靶体积的勾画、肿瘤再程放疗的正常组织保护和放射性损伤的防治等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，提前通知查房时间及内容，学生可先询问病史并查阅资料，以便查房时进行讨论。②主任查房提前1～2 d告知学生查房内容，学生查询与查房内容相关的文献并整理相关资料。学生可分为几个小组，各自负责一个方面知识的搜寻，将分析总结的报告做成多媒体文件，在查房时进行讨论。③鼓励研究生参加肿瘤专业的讲座及学术会议，以了解肿瘤专业的国内外的最新前沿进展，以丰富研究生的临床思维。④每个月进行2次读书报告会，让研究生轮流上台运用多媒体讲课，各位导师进行提问及点评。

当然，进行医学教育改革，不是完全否定传统医学教育，而是在吸取传统医学教育模式精华上的螺旋式的上升。况且，目前循证医学教育作为一种新型的教育方法，在实践过程中也暴露出许多不足之处，比如：EBM教学还缺乏规范的教材；教师的知识水平、自我学习能力有待于进一步提高；组织设计、实施及考核的方法还不够完善；临床医生检索、评价和应用证据及外文文献阅读困难是当前实践循证医学最大的障碍（检索和评价各种证据是作为开展循证医学必须具备的基本功）。同时学生也习惯接受传统的“注入式”“填鸭式”临床教学。因此，在实践中逐渐认识到要注意循序渐进，注重方法的传授，认真面对每一个临床问题，力求对每一个问题都能有科学的解答，并在这一过程中熟练并掌握循证医学的研究方法[6]。

虽然循证医学的产生和发展只有短短的二十余年时间，但已经得到国内外医学领域的广泛关注，并逐渐发展成为一种全新的临床医学模式，极其深刻地影响着未来医学科学的发展。循证医学在放射肿瘤学领域的应用及发展对医学研究生的培养提出新的要求。深入开展EBM教学相关内容的研究和探讨，对放射肿瘤学研究生教学的发展起到重要的推动作用，是放射肿瘤学教学改革的重要研究方向。随着循证医学教育在放射肿瘤学教学的应用研究，以解决临床问题为出发点，培养放射肿瘤学研究生主动学习和解决问题的能力，能够促使医学生树立正确、科学的医学观[7]，将会培养出更多适应新型的医学模式下的放射肿瘤学研究生人才。

[1]EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP.Evidence based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA,1992,268(17):2420-2425.

[2]SACKETT DL,ROSENBERG WM,GRAY JA,et al.Evidence based medicine:what it is and what it isn't 1996[J].Clin Orthop Relat Res,2007(455):3-5.

[3]刘学礼.循证医学的发展及其伦理思考[J].医学与社会,2005,18(12): 49-51.

[4]任启伟.以问题为基础的循证医学理念在病理学教学中的应用[J].济宁医学院学报,2013,36(1):70-71.

[5]宋海龙,程远芳.循证医学加入医学文献检索课程的实践研究[J].新乡医学院学报,2011,28(5):648-649.

[6]邵喆,尚政军,刘冰,等.循证医学教育在口腔颌面外科临床研究生教学中的应用[J].西北医学教育,2013,21(2):351-353.

[7]刘凌,王蕾,方利洲.循证医学在呼吸科临床实习中的运用[J].医学与社会,2010,23(5):104-106.

（刘东京 编辑）

G643.2

C

1005-8982（2015）24-0108-03

2014-11-25

湖南省教育科学规划课题（No：XJK012CGD051，XJK012BGD044）

李黎，E-mail：xiangya@188.com