马一乾中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的经验

董 霞，薛维峰，马一乾△

(1.兰州市第一人民医院中医科，兰州 730050;2.兰州市妇幼保健医院内科，兰州 730000)

马一乾中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的经验

董 霞1，薛维峰2，马一乾1△

(1.兰州市第一人民医院中医科，兰州 730050;2.兰州市妇幼保健医院内科，兰州 730000)

马一乾认为乙型肝炎病毒相关性肾炎以湿热壅盛、气阴两虚为主要病机，治疗宜在辨证论治理论指导下发挥中西医各自优势共同祛邪抗病毒、扶助正气、调整阴阳脏腑以治疗水肿、尿蛋白、血尿等症。并指出中西医结合治疗的特点是治疗个体化，增强药物疗效，降低耐药性和病毒变异率的发生，减少药物的不良反应。

乙型肝炎病毒相关性肾炎;中西医结合疗法;临床经验;马一乾

马一乾是甘肃省著名中西医结合肾病专家，临证40余载，尤其在治疗慢性肾脏疾病方面有独到见解，现将其治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBVGN)的经验作一总结。

HBV-GN临床表现为肾病综合征(占45%)、慢性肾炎综合征(占 38.3%)、单纯蛋白尿(占8.3%)、单纯血尿(占6.5%)、急性肾炎综合征(占1.7%)［1］，属于中医水肿、尿浊、血尿等范畴。现代医学认为该病的发病机制复杂，可能与免疫复合物介导、HBV直接感染肾脏、机体免疫功能异常、遗传免疫学背景及病毒基因的变异等相关［2］。中医研究认为，该病病机以湿热毒邪为主［3］，马一乾认为该病的病机为正气虚弱又外感湿热疫毒，导致人体气阴损伤、脏腑功能紊乱，使气的升降出入及水液代谢发生异常，并由此发展为阳虚、阴阳两虚及血瘀等证，最终导致水肿、血尿、尿浊的发生。总体而言，该病以湿热内蕴、气阴两虚为本，水肿、血尿、尿浊为标，以虚实夹杂多见。

1 驱邪抗病毒治疗为主

HBV病毒在肾组织细胞内持续复制能诱导细胞凋亡、增殖等病理损伤，是发生HBV-GN的主要原因［2］。马一乾强调要积极抗病毒治疗。西药抗病毒有明确的疗效，然而该类药物常存在耐药、病毒变异等问题导致治疗效果不佳。研究表明，某些中药(如甘草、黄芪等)、中成药(如四逆散等)均有明显抗乙肝病毒作用［4］，一些清热解毒类及益气凉血类中药还可以对拉米夫定诱发的乙肝病毒YMDD (酪氨酸Y-蛋氨酸M-天冬氨酸D-天冬氨酸D)基因序列变异起到明显的干预作用，并降低病毒变异率［5-6］。他认为加入有抗病毒作用的中药能缩短乙肝病毒复制转阴的时间，降低病毒变异的发生，故在临证时常配伍有明确抗乙肝病毒作用的板蓝根、黄芪、甘草、大青叶、白花蛇舌草、虎杖、七叶一枝花、半边莲、紫草、茵陈蒿、柴胡等药物以加强疗效［7］。

2 扶助正气，治病求本

“正气存内，邪不可干”。现代研究亦证明，机体免疫功能异常是HBV-GN发病的机制之一［2］。马一乾认为，正气的强弱不仅是影响发病的重要条件，更决定了疾病的预后及转归，因此治疗时要注意补养先天、培补中元。临床常用参芪地黄汤为主方化裁，方中以三补三泻平补脏腑，以黄芪、人参益气养阴。因病邪为湿热之性，故宜以生黄芪为佳，若气虚明显则以生、炙黄芪各半，以防炙黄芪性热助湿助热。而马一乾在治疗HBV-GN中常用的丹参、党参、枸杞子、女贞子、桑椹、白芍、当归、板蓝根、白花蛇舌草、黄柏、柴胡、猪苓、茯苓等药物经药理研究证明，均具有增强免疫力的作用［7］。

3 辨病辨证结合，急则治标

中医强调辨证论治，虽然HBV-GN的病因同为感染湿热毒邪，但因患者的体质、治疗及调护有别，且病情所属阶段不同、病机各异、临床表现多样，故治疗时应辨病辨证相结合，因人施治。

3.1 水肿

水液代谢失常与多脏器的功能失调相关。就HBV-GN而言，若气虚发展至阳虚，阴虚发展至阴阳两虚、脾肾阳虚、土不制水，或水湿浸淫、湿热郁蒸，或气虚血瘀、气化不利均发水肿。西医治疗方案主要为利尿。马一乾认为利尿剂导致大量水液从小便出，逐水消肿属急则治标法，疗效确切。但从中医整体观角度考虑，该类水液为运化失常、水湿停留所致，并非简单过剩，单纯利尿有可能会加重气阴两虚症状。故指出消除水肿的根本在于恢复肺、脾、肾等脏腑运化水湿的功能，临证时宜根据时机标本兼治。并善用防己黄芪白术汤加减治疗各种水肿。黄芪利水消肿，白术消痰利水，防己泄经络、脏腑之水;又黄芪、白术能顾护中州、健运脾胃、培土治水，全方共奏健脾消水之效，可谓标本兼治之法。针对脾肾阳虚者伍以肉桂、附子、山药、吴茱萸、熟地等益肾温阳药;水湿浸淫者加用大腹皮、桑白皮、生姜皮、车前子、猪苓、茯苓、泽泻等利水消肿药;气虚血瘀者配入当归、川芎、益母草、赤小豆、泽兰等活血利水之品;上部水肿借桔梗、枳壳等开宣肺气之品取“提壶揭盖”之意;下部水肿配以车前子等利尿之品，使湿从小便而解。

3.2 蛋白尿

虽然单纯抗病毒治疗因降低了对肾脏的损害亦能起到减少蛋白尿的作用，但是效果总不尽如人意。治疗以肾病综合征为主要临床表现的HBV-GN患者时应该联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂来抑制免疫或炎症反应以减少尿蛋白的漏出，然而使用这类制剂后会导致病毒复制增加，这与抗病毒的主旨又是矛盾的。马一乾主张应先以抗病毒为主，待病毒复制得到控制后再给予激素及免疫抑制剂，并密切关注病毒复制情况。

蛋白尿属于中医尿浊范畴，主因湿热郁蒸，久而伤津耗液，郁而成瘀，阻滞肾脉，肾脏功能失调，封藏失职，逼精外泻。他认为清利湿热、化瘀通络为治尿浊之法。在益气养阴主方中加入板蓝根、知母、黄柏、败酱草、薏苡仁等加强清利湿热的作用，或配伍益母草、泽兰、赤芍、桃仁、红花、水蛭、虻虫等活血化瘀。认为配合中药不仅能有效保护肾脏，减少蛋白尿以增加疗效，且知母、黄柏、女贞子、旱莲草、桑椹等滋阴清热药可以明显减轻糖皮质激素阴虚内热的副作用。

3.3 血尿

或因湿热下注，迫血妄行;或因阴虚火旺，气虚失摄、封藏失职;或因瘀血阻络、血溢脉外等诸多因素导致尿血。马一乾临证时在益气养阴主方基础上根据病机加用清利湿热、清热解毒之品，如公英、蛇舌草、忍冬藤、穿山龙、竹叶、山栀子、生薏苡仁等;配伍凉血止血之品，如生地、白茅根、小蓟、蒲黄、藕节等;并常佐以活血止血药，如茜草根、丹皮、益母草、紫草等，使止血不留瘀，均取得了良效。

4 防止复发

马一乾指出，HBV-GN的日常调护很重要，忌食辛辣刺激，宜调畅情志，避免劳累，防寒保暖，防止感染。临证时他十分重视感染对该类肾炎复发的影响，常以麻黄连翘赤小豆汤化裁治疗咽炎、扁桃体炎，二者为感染源的HBV-GN，咽痛甚者加木蝴蝶、牛蒡子、板蓝根、桔梗、山豆根等;以四妙散加减治疗以尿路感染为主要表现的HBV-GN，辨证加用白茅根、石韦、滑石、扁蓄、通草、车前子、山栀子等往往显效。

5 典型验案

张某，女，20岁，在外院检查并诊断HBV-GN，单纯西药治疗后效果不佳，慕名请马一乾中西医结合治疗。初症见颜面及四肢浮肿，舌尖红，苔白，脉细数无力，查尿蛋白(+++)，尿白细胞(++)，潜血(++)，肝炎系列示大三阳，乙肝病毒复制阳性。他以参芪地黄汤、防己黄芪白术汤为主方化裁，并加入清热利湿、利尿消肿药物:生黄芪30 g，汉防己、败酱草各15 g，熟地、山萸肉、泽泻、泽兰、党参、川牛膝、柴胡、炒白芍、广木香、厚朴、丹皮、车前子各10 g，茵陈蒿、炒山药、蛇舌草、白术、白茯苓、穿山龙、炒薏苡仁各20 g，缩砂仁、炙甘草各6 g，焦栀子、炮姜各5 g，炙白果12 g，生姜3片，红枣5枚。同时给予拉米夫啶100 mg，每日1次。患者自觉尿量增多，浮肿减轻，每周1～2次请其诊脉并调整方剂。如遇尿频、尿急、白带色黄量多等湿热下注之证时，配伍黄柏、知母、牛膝各10 g，生薏苡仁20 g，白果、金樱子各6 g等。如遇疲乏、纳差等脾胃虚弱证给予党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、木香、砂仁各10 g，炙甘草6 g等，病证日轻。复查乙肝病毒复制正常范围始用激素及免疫抑制剂，给予泼尼松60 mg/次、来氟米特20 mg/次，晨顿服，并配以双密达莫片、钙尔奇D、α-骨化醇等。为防止病毒复制反弹，他在处方用药时始终加入板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、穿山龙、黄芪等抗病毒中药;如有口干、烦热、汗出等使用激素后的阴虚内热证，加入知母10 g，女贞子、旱莲草各15 g等养阴清热。服激素2月尿蛋白(+)、白细胞(+－)、潜血(－)，之后泼尼松每10 d减少5 mg，当减至20 mg时复查尿常规无异常。目前患者每10 d复查1次尿常规，偶因外感等原因造成尿蛋白(+)时经辨证治疗后约1～2周即转阴，余无明显不适。

［1］向彩春，陶志虎.60例乙肝相关性肾炎临床资料分析［J］.辽宁中医杂志，2012，39(10):1988-1989.

［2］周益，袁伟杰.乙型肝炎病毒相关性肾炎发病机制及治疗［J］.中国实用内科杂志，2011，31(2):103-104.

［3］常克，吕斌.乙肝病毒相关性肾炎湿热证的病机传变及证治探讨［J］.新中医，2001，33(6):5-6.

［4］温国军，范昕建.抗乙型肝炎病毒中药研究现状及研究思路探讨［J］.时珍国医药，2012，23(1):211-213.

［5］徐春军，刘燕玲.益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干预作用［J］.中华中医药杂志，2008，23 (12):1079-1081.

［6］郭宇红.清热解毒方对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干预作用［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17(8):262-264.

［7］金岚.新编中药药理与临床应用［M］.上海:上海科学技术文献出版社，1995:4-15.

MA Yi-qian treatment experience of integrated traditional Chinese and western medicine in treating hepatitis B virus associated glomerulonephritis

DONG Xia1，XUE Wei-feng2，MA Yi-qian1△
(1.The first people’s hospital of Lanzhou city，Lanzhou，730050，China; 2.Lanzhou maternal and child health care hospital，Lanzhou 730000，China)

MA Yi-qian，summed up a series of effective experience in treating hepatitis B virus associated glomerulonephritis including the two main pathogenesis of damp heat dampness and deficiency of both vital energy and yin which needs to take the combination of TCM to eliminate evil antivirus，enrich the primordial qi，regulate yin and Yang viscera imbalance，and treat edema，urine protein and nephrogenic hematuria together.Doctor Ma thinks that the treatment of combination TCM could achieve a good therapeutic effect on individualized treatment of patients，enhance drug efficacy and decrease the adverse drug reactions.

Hepatitis B virus associated glomerulonephritis;TCM;Western medicine Treatment;MA Yi-qian

R512.6+2

A

1006-3250(2015)06-0752-02

2015-04-17

董 霞(1980-)，女，甘肃兰州人，主治医师，医学硕士，从事中医内科疾病的临床与研究。

△通讯作者:马一乾，E-mail:mayiqian@126.com。