论“西药为君”在急危重症中的应用

陈琦军

（浙江省绍兴市中医院，浙江绍兴312000）

·证治探讨·

论“西药为君”在急危重症中的应用

陈琦军

（浙江省绍兴市中医院，浙江绍兴312000）

西药为君西药中药化中医临床中医急症

医学的目的是改善人民的健康水平，用药的目的则是解决疾病相关的一系列问题。中医和西医分别从宏观和微观出发，形成了各自的诊疗体系。目前中医由于中药等因素的限制，在临床急危重症中的应用日益萎缩。80年代初，中国中医研究院中药研究所岳凤先氏曾提出“西药中药化”的观点［1］，但一直以来未取得显著成果，也招致了多方质疑［2］。其主要原因在于“西药中药化”内涵过于宽泛，缺乏临床实用性。本文从临床实用性出发，通过回顾中西药物的发展史，比较中西药的优势和先天缺陷，提出“西药为君”的观点，阐述其在临床急危重症中应用的可行性和必要性

1　中药的优势与先天缺陷

中医药理论是由“药-方-法-理”的认识顺序发展而来，继而按“理-法-方-药”的顺序应用于临床。中药的优势在于他源于自然，同时具有几千年的人体使用经验，可靠而且安全。虽然目前有一些中药毒副作用的相关报道，但那是由于使用不当所造成的。中医历来重视药物的毒副作用，经典的“十八反”和“十九畏”就是明证。中药作为天然药物，不可避免的受到天时、地利、人为因素的影响。没有按照规定的季节采摘，没有按照道地药材的方式培育，其他如土壤污染、重金属超标，任意使用农药及化肥，人工炮制不当，处方剂量超标、药物服用时间过长等均可造成毒副作用的增加。如果严格按照传统中医古法炮制，很多药物的毒性是可以避免的；按照辨证论治理论指导用药，不长期超量服用，即使在动物毒理试验中是阳性的，小量辨证使用也是安全的［3］。中药自然资源的日益匮乏及珍稀动物的保护，也使许多中医经典名方的君药缺失，如犀角地黄汤，安宫牛黄丸中的犀角等，不可避免地影响了中医在急危重症中的疗效。优质中药资源的日益匮乏，有效成分含量减少，处方剂量日益增大，毒副作用增加，中药的品质管理的重要性日益突出［4］。

2　西药的优势和先天缺陷

西药是建立在现代药理学基础之上，针对特定疾病，开展临床试验，所获得的有效成分相对稳定，疗效相对专一、确切的药物。药物成分的稳定性和疗效的专一性是其主要优势。但由于其在临床应用时间相对较短，尤其是新药，某些药理作用依然无法得到全面解释，某些副作用也无法避免。药物的长期副作用也未得到很好的认识，上市后临床随访试验成为了西药监测用药安全的重要手段。同时现代医学对某些疾病的诊断和治疗依然存在缺陷，单味西药并不能解决疾病的方方面面。

目前在老年患者的治疗中，已经可以看到越来越多的联合用药，如联合降压、降脂、降糖、抗血小板等。如一名糖尿病合并心脑血管疾病的老年患者，一天的用药品种多达10余种，俨然已类似于一张中药处方，无非使用的是提取或化学合成的西药而已，药物之间的相互作用无法避免［5］，尤其是老年患者伴有多个合并症，肾功能差的时候，联合用药的风险非常明显，而中医“君臣佐使”的处方原则恰恰能解决这些问题。目前西医中多药联合应用的临床研究，由于经费问题和试验的复杂性，临床研究困难，不同研究出现相反研究结果的情况也很常见［5-6］，使临床应用感到困惑。由于单味西药并不能解决疾病的方方面面，目前也有许多针对单一疾病的循证医学指南来指导单一疾病的联合用药［7］，西药复方制剂也成为了关注的焦点［8］，但多疾病的联合用药的安全性，依然是一个盲点。

3　“西药为君”的可行性和必要性

1982年初，中国中医研究院中药研究所岳凤先氏首先提出了“西药中药化”的观点，“就是使西药具备中药学的内容，即具备中医药学理论体系所表示的药物特性、功效和使用规律，能按中医药学理论体系使用”［1］，论证了西药中药化的可行性。但其“把西药纳入中药学［9］”的观点得到了很多学者的质疑［2］。同时有学者提出客观地从中医药学角度来考虑某些西药疗效的不足和副作用，并通过实验找到对策，也是一种有益的方法，可为促进中西医药学理论认识的互补提供一种途径或思路［10］。

有研究者认为，中医药理论类似控制论的“黑箱理论”，而西医药理论则是以打开黑箱、使黑箱变成白箱的方法形成的．所以，试图西药中药化，就如将明确了的白箱重新变成黑箱一样毫无价值［11］。但无论现代医学发展到何种程度，黑箱的区域是永远存在的，中医中药的黑箱理论恰恰能解决这一问题。“西药为君”的思想也正是希望能把“白箱”的效果最大化，同时发挥中药“黑箱”的优势。所以随着技术的进步，越来越多的中药会被提纯和认识，成为“白箱”，这是历史的必然，而不是去走“白箱”变成“黑箱”的倒退之路。

中医主张辨证用药，按“君臣佐使”处方才是中医辨证论治思想精髓的体现。至于药物的选择，历来是主张“药力强”者为君，而不是固守一药。西药同为药物，同样可以作为中医处方的药物备选。回顾中医处方“君药”的发展史，随着时代变迁，中医处方中的君药一直在变化，新药物不断引入中医处方之中。经典的当属中西医汇通学派代表医家张锡纯创制阿司匹林石膏汤就是采用阿司匹林替代了麻黄的君药地位。但后续随着对阿司匹林副作用的认识，麻黄素的提取，在许多西药感冒复方药中却广泛采用了麻黄素，发挥着中医经典处方麻黄汤中麻黄的君药地位，麻黄这一经典中药，以麻黄素的身份得到了中西药界的共识。

“西药为君”就是充分发挥西药药理清晰，质量可控，疗效确切迅速的优势，同时发挥中医辨证论治的特色，提高中医在急危重症中的疗效，避免单纯西药的副作用，如单纯使用大剂量糖皮质激素引起缺血性股骨头坏死［12-13］。临床中没有必要把所有西药都中药化，也不是把白箱回到黑箱的倒退，也不是对中医传统中医处方君药的放弃，中药依然可以通过自身特色的深入研究和药物品质的提高重回君药地位。比如广泛使用的银杏叶制剂、麻黄素等就是中药品质的提高和药物地位的回归。

我们不应该纠结于“西药中药化”或者“中药西药化”，中药、西药本身就是各自按照中医或者西医的理论发展而来，具有各自的优势和缺陷。中医的优势主要在与辨证论治，辨证选方、君臣佐使的配伍才是关键之所在。选药处方的过程中自然可以包括各种药物包括西药、中药，甚至是药物炮制、服药方法等，均是处方的内容。如伤寒论经典的桂枝汤对药物的药物服用方法，药后护理等，均有详细的要求，较之西药处方考虑的细节完备得多。

4　“西药中药化”在急危重症中的优势

4.1解决急危重症治疗中“君药”匮乏的现状由于中药自然资源的日益匮乏，珍稀动植物急需保护，某些疗效确切的野生珍贵药材的获得变得日益困难，同时也被法律所禁止。人工培育中药材的有效成分含量等也受到多种因素的制约。缺失关键“君药”的中医经典名方的疗效自然大打折扣。此外，中药炮制、煎煮等传统因素，也同样制约着中医在急危重症中的应用。比如：中医虽然自古有“以脏养脏”之说，但中医至今未找到与胰岛素相当的中药以应用于糖尿病酮症酸中毒的治疗中。其实，重新审视胰岛素的发展历程，可以发现胰岛素最初正是来源于中医“以脏养脏”的学术思想，是从胰腺中提取而来。在以胰岛素为主，中药辅助治疗糖尿病酮症酸中毒的临床研究中发现，加用中药可提高总有效率，缩短血糖控制、尿酮体消失及酸中毒纠正时间［14］。其实从本质上来讲，这就是“西药为君”的思想的体现：以胰岛素为君药，中药辨证为“臣、佐、使”药。又如在成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病的治疗中，根据辨证属气阴两虚为主，以胰岛素为君药，益气养阴活血中药为辅，研究显示了中药与胰岛素协同增效的作用［15］，正是“君臣佐使”思想的体现。“西药为君”的思想可较为迅速有效的解决中医治疗中“君药”匮乏的问题，同时发挥中医辨证论治的优势。事实上有大量的临床医师早已在临床中不自觉的加以应用，只是没有将之上升到“西药为君”的高度上来认识，将西药纳入辨证论治的体系之中。

4.2发挥中医辨证论治的优势西医的诊治多依赖于循证医学，目前已趋向于关注疾病终点事件的发生，不再是简单的对症治疗，与中医辨证处方有异曲同工之妙。中医经典处方也正是古代医家千百年来的经验积累，唯一的区别是循证医学借助了可靠的临床研究。但同时也应该看到循证医学的局限性，可靠的临床研究的数量是有限的，临床研究的都是针对特定地区的特定对象开展的，所以循证医学成果使用的时效性和普适性就受到了限制。最常见的就是拿美国的循证医学成果应用于中国人中，则有必要进行本土化的再研究。

中医辨证论治则是在普适性的总原则指导下，每个患者的不同阶段都分别对待，一人一方，兼顾了规范性和个体化。如老年人和青年人均患肺炎，应用抗菌药物治疗时，老年人的疗效较青年人差。因为老年人往往是本虚标实，在祛邪的同时应注意扶正。如果采取“西药为君”的方式辨证论治，则可以取人参败毒散之意，同时发挥抗生素之祛邪之功和中药之扶正之力，增进疗效。而抗生素使用之后，人体又易出现胃纳减退，腹泻等苦寒伤脾的表现，后续配合温中健脾的中药可起到良好效果。

中医依然不应固步自封，而应以一种包容的态度，将循证医学的普适性成果纳入辨证论治的体系之中，将符合“君药”特点的西药运用在中医处方之中，“西药为君”将是一种可行的尝试。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.024

2015-04-28）