浅析“状态辨识，趋势干预”策略在外感热病中应用*

姚红　唐光华　张忠德　周仙仕

（1.广州中医药大学，广东广州510000；2.广东省中医院，广东广州510000）

·思路与方法·

浅析“状态辨识，趋势干预”策略在外感热病中应用*

姚红1唐光华2△张忠德2周仙仕1

（1.广州中医药大学，广东广州510000；2.广东省中医院，广东广州510000）

外感热病是临床常见的一类急性热病，具有起病急骤、传变迅速、病势危急等特点。本文旨在探讨“状态辨识，趋势干预”策略在外感热病中的应用，强调外感热病状态辨识应以虚实为纲，结合热病之因（外邪与病之宿主）、热病之机、热病之势，从而全面识别疾病之状态；并顺应正、邪趋势，先期干预（先期扶正与谋邪出路）以助正祛邪，祛邪外出，达扭转结局，治愈热病之目的。临证中若能掌握其中要领，将对提高外感热病临证能力大有裨益。

外感热病发热性疾病状态辨识趋势干预

近年来提出的“从状态辨治”［1-2］及“从定性到定量”［3］创新理论，为提高中医辨治水平提供了有益的探索。本文整合了状态辨治的思路，结合临床急性热病传遍规律提出“状态辨识，趋势干预”策略，旨在为临床治疗急危重症提供新的思路。外感热病是因感受外邪，以发热为主症的一类急性热病的总称，包含现代医学中大部分感染性疾病和急性传染病，具有起病急骤，传变迅速，甚至病势危重，危及生命的特点。传统外感热病中医辨证论治的主要思维模式即伤寒之六经辨证、温病之卫气营血辨证及三焦辨证，三者一直统领外感热病的辨证施治。基于外感热病的发病特点，辨证思维模式，笔者在此基础上提出应用“状态辨识、趋势干预”的策略治疗外感热病，强调在外感热病的辨治中应重视其状态，把握病势，先期干预。此策略对逆转外感热病急剧恶化的病势和改善不良结局，具有一定意义。

1　状态辨识

状态思想［1-2］认为人体是一个复杂的、不断运动变化的系统，受年龄、性别、体质、心理、季节变化及社会多方面的影响，单一方面的信息难以准确刻画人体的状态。因此应根据时令气候、环境、患者体质、生活起居、饮食习惯、情志、所服药物等多方面因素来全面识别疾病的状态，强调对疾病状态的把握应全面。唐氏等［3］认为热病辨识过程中，可采用“状态”思想与传统的辨证理念相结合，以八纲辨证为总纲，结合脏腑、经络、气血等不同定位，区别外感及内生之邪之不同，从而更全面识别疾病状态。他认为状态辨识的核心是辨识状态之虚实，状态辨识的重点是患病的“人”（即病之宿主）及“病”之规律。笔者在此基础上认为状态辨识应以“虚实”为纲，结合病之宿主及“病”之规律，从而更好把握疾病状态，进一步指导临床诊疗。外感热病状态的核心是正邪交争，是邪气与人体正气交争而形成动态的病理生理过程。那么，如何辨识外感热病状态？笔者认为可从虚实的角度论及外感热病之因、热病之机。

1.1识热病之因识热病之外邪，外感热病的原始病因即外邪，其中最常见的病因为六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）及疫疠之气。外邪致病当辨邪之虚实。正如《内经》曰“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙络，孙络满，则传入于络脉，络脉满，则输于大经脉，血气与邪，并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者，外坚充满，不可按之，按之则痛……寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去，故曰虚。虚者，聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛”。此也外邪之阴阳而分虚实。风、暑、燥、火及疫疠之气为阳邪，其引起外感热病多表现为实证；寒、湿为阴邪，其致病多为虚证，而外邪致病常兼杂而为病，故多表现为虚实夹杂。识热病之宿主。病之宿主即患病之人，识热病宿主主要辨识其有无内伤，包括识热病之体质及内伤基础。热病之体质。人体的生老病死皆遵循着“禀赋于先天，充养于后天”这一基本规律。《灵枢·天年》曰“人之始生……以母为基，以父为楯……血气已和，常先身生，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。不同的患病个体先天禀赋不同，后天充养也有迥异，如《灵枢·寿夭刚柔》谓“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。正因如此，临证辨识热病体质当辨其虚实，若体质为气虚、阳虚、阴虚、血虚，则属虚人之体；若为湿热、气郁、痰湿、血瘀及特禀质，则属实性之体。病随体异，如阳盛之体，感寒易热化，阳虚之体，感温易寒化。可见，体质之差异在热病中具有重要性。内伤基础即患者先天无异禀质下，由于后天不同的饮食嗜好、生活习性、家庭背景、社会环境等，致使机体在某一时间段机体气血阴阳失调，产生如风、寒、湿、火、燥等内生之邪所致之慢性疾病。常见的内伤基础如肺系疾病之肺络病、肺胀、喘证、哮证等；心系之心悸、怔忡等；肝胆内伤如胁痛、臌胀、头痛、眩晕等；肾与膀胱内伤如淋证、水肿、阳痿、腰痛等。内伤基础病类系繁多，也有虚实之分，且多为久病、慢病，久病易致体虚。姜氏［4］认为外感热病与内伤基础有关联，内伤基础的不同，感受外邪之后演变过程也不同，指出应结合病史、症状、舌象、脉象而识别患者是否具有内伤基础。说明内伤基础对外感热病的发生、发展有重要作用。

1.2识热病之机外感热病的病机本质在“正邪交争”，辨识应把握病机之虚实。外感热病总的所属病机为“热”“火”。而热有实热及虚热的不同，火有实火及虚火之分。比如阴虚生内热，此为虚热；阳盛生外热，此为实热；实火多源于阳气有余，邪郁化火等；虚火多源于精亏血少、阴虚阳亢等。临证辨识热病病机，也需具体到个人，具体情况具体分析。要识热病之病机，首先需明热病之病机。《素问·至真要大论》提出属热的病机为4条，属火的病机为5条，将近总条文的一半，不仅说明了火热之邪致病的普遍性，同时体现了火热之邪致病多为实热、实火。即火热伤津、火性炎上，火性急暴，易扰乱心神，热极生风，甚至出现阳盛格阴，真热假寒之象。

1.3识热病之势病之势即疾病发展的趋势，也可称之为病之态势，指疾病发展的方向，是对疾病的前瞻性的预判。而疾病所表现的证的向上、向下、向内、向外的动态运动和疾病证型之间的变化，则反映疾病的态势的发展方向，即疾病的发展趋势。它包括邪气的发展之势和正气抗邪之势，也包括人体五脏六腑的生理之势和病理之势。识别疾病的态势，把握其传遍规律显得尤为重要。对外感热病，传统的六经辨证、卫气营血、三焦辨证体现着热病的传变规律，同时也体现热病之态势，反映疾病虚实之间动态的转化。

传统的六经辨证是《伤寒论》针对外感热病的辨证体系。从顺传的角度来看，《伤寒论》外感热病的病理过程可分为相互联系着的三阳三阴6个时序阶段，分别为起始（太阳）、渐盛（少阳）、盛极（阳明）、衰弱（太阴）、衰竭（少阴）、终极（厥阴）［5］。前3阶段是邪气随着时间而渐盛，病势由轻缓变重急；后3阶段为大邪已去，但正气随着时间而由虚至衰到终竭，反应了邪正二气在时序上的变化规律。至于逆传，即病邪不按六经顺序相传，而呈突进型或跳跃式的传变。比如太阳病邪不入阳明、少阳，直接内陷于太阴、少阴或厥阴，其病势多危急［6］。或是直中，即病邪初起不从阳经传入，而径中阴经。如寒邪直中太阴、厥阴或少阴等。逆传或直中则表现为危重的病势。主要是因为环境因素暴烈，如风寒之邪过于峻猛，或者机体因素过于衰弱，如五脏过于虚损或者阳气过于衰微等。

传统卫气营血辨证及三焦辨证是温病学派提出的针对温病的辨证体系。卫气营血辨证是根据机体受邪部位之浅深，邪气毒性之轻重，个体防御机能之不同而产生的不同层次疾病反应，而划分的温病卫分、气分、营分、血分4个阶段的证候群。而三焦辨证体系则认为温病大多起于手太阴肺经，然后自上而下，沿三焦顺序传变。也有起于中焦，再向上焦和下焦弥漫。大体可以分为初中末3期，而这3期正好与三焦的病变相吻合，即初期多在上焦，中期多在中焦，末期多在下焦。卫气营血辨证和三焦辨证体系相互补充，卫气营血辨证主要是从横的方向揭示了温病发展变化的规律性，强调从疾病浅深不同层次上将温病主要证候归类，有提纲挚领作用。而三焦辨证则从纵的方向阐明了温病的演变规律，详述了温病中不同脏腑的病变，病位更加明确，病证更为具体。卫气营血及三焦辨证体系阐述了温邪致病过程急速暴烈，伤阴化燥极为迅速，温病后期还能阴损及阳，严重影响机体阴阳平衡，导致病理之势的产生。

2　趋势干预

外感热病趋势干预的原则即把握病势，先期干预。针对干预疾病，首先应识疾病状态，把握病势，从而先期干预，中医经典中早就提出先期干预理念的治未病思想。早在《素问·四气调神大论》就论述到“是故不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之未也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。指出治病应先期干预。

先期干预目的在于既病防变，重在治病防病。历代医家治疗外感热病皆强调先期干预的重要性，如吴又可《瘟疫论》曰“知邪之所在，早拔去病根为要”，如叶天士《温热论》中曰“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌。如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。很好地论述治疗热病先期干预的重要性。那么，临床中如何实现趋势干预呢？可以从以下两方面来着手。

2.1顺势而为，先期扶正顺势而为即顺应机体正气抗邪趋势，而选择合适的治疗措施如机械通气、药物如益气、温阳、滋阴、补血之品；先期扶正即在病未进一步或即将发展之前，采用一些辅助的措施助正气抗邪。主要针对外感热病正邪交争，邪盛正虚，正虚无力抗邪，逐邪外出的状态，是虚实相兼，以虚为主的状态，临证应顺势而为，先期扶正，以鼓邪外出。外感热病易伤津耗气，损伤阴液，临证时顾胃存津显得尤为重要。《素问·热论》提及“五藏已伤，六府不通，营卫不行……阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣”。说明胃气在热病中的重要性。临证干预一定要注意适时加入固护胃气之品，如麦芽、鸡内金等。古人有“留的一分津液，便有一分生机”之说，强调火热之邪易伤津。叶天士常言“邪热不燥胃津，必耗肾液”。外感邪热伤津，主要以肺、胃、大肠、肾之阴液耗损为主，临证中，应适时加入养阴生津之品，如肺胃阴伤加沙参、麦冬之品，肠燥津亏则加生地黄、麦冬之品，合并肾阴不足则合用加减复脉汤加减。

2.2应势而为，谋邪出路应势而为即应邪气的发展变化趋势，选择合适的的祛邪方法和途径；谋邪出路即为邪气寻求出路。主要强调外感热病正邪交争，邪实而正气未虚的状态，临证应顺应态势，谋邪出路，从而达到治疗疾病之目的。叶氏《温热论》曰“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，指出若病热之邪在卫分，使用简单的发汗法则可导邪外出，到了气分病邪入里化热才能使用清热措施，若邪气进入营分，还可采用透热转气之法，使邪热转出气分而解；当邪气已波及血分时，则要防止其耗血动血，要在治疗的药物中加入凉血活血的药物。因此要顺应热病传变规律，及时干预，谋邪出路，识邪之所在部位，因势利导之。正如《素问·阴阳应象大论》曰“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之，其下者，引而竭之；中满者，写之于内；其有邪者，渍形以为汗”，说的也是及时干预，因势利导的道理。

3　病案举例

患某，女性，30岁，2015年5月29日来诊。主诉：发热伴鼻塞流涕2 d。既往反复鼻咽炎、鼻窦炎病史，患者2 d前因感受外邪出现发热，恶寒，伴鼻塞流涕，遂来诊。现无发热，鼻塞流涕，伴有咳嗽，咯痰，汗出，口稍干，纳不佳，大便长期不成形。平素易感冒，每年感冒次数10次左右，每次感冒疗程在10 d以上。查舌质淡，苔薄白腻，脉细滑。辨病为感冒，证属风寒感冒兼气阴两虚。给予解表宣肺，益气养阴，药用：麻黄根10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，前胡15 g，白前15 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，贯众30 g，紫苏叶10 g，茯苓15 g，海螵蛸15g，段瓦楞子30g，有瓜石斛15g，五指毛桃15g，紫菀15 g，太子参10 g。水煎内服，每日1剂，共3剂。后随访，患者感冒愈，嘱加强运动，增强体质。

按：患者辨证属外感兼气阴虚，外邪客于肺卫，卫外失固，肺气不宣则鼻塞流涕、咳嗽咯痰，为邪实；风热犯卫，热邪迫津外泄伤阴则汗多，口干，为邪实；大便长期不成形，舌苔白腻为脾气虚之象，为正虚；且平素易感冒，反复慢性鼻咽炎、鼻窦炎的内伤基础，久病致体虚，故患者为虚人外感，呈虚实夹杂，以虚为主的状态，治疗时应顺应病势，先期扶正，在解表祛邪同时兼以益气养阴，予以贯众、紫苏叶解表，前胡、白前、浙贝母、苦杏仁、紫菀等润燥宣肺化痰，海螵蛸、段瓦楞子抑酸护胃，薏苡仁、茯苓化湿兼健脾，有瓜石斛滋阴，五指毛桃、太子参益气兼解表。

综上所述，“状态辨识，趋势干预”为外感热病的临床治疗提供了新的思路和方法，临证外感热病时，若能及早辨识疾病之状态，把握热病发展趋势，及时干预，因势利导，对缩短疾病病程，提高临床疗效具有重要的意义。

［1］姜良铎.从息论态，综合施治［J］.中医杂志，2007，48（5）：394-396.

［2］姜良铎.从息论态，综合施治（续前）［J］.中医杂志，2007，48（6）：490-492.

［3］唐光华，姜良铎.从“定性到定量”谈提高中医辨治水平思路［J］.环球中医药，2011，4（5）：358-360.

［4］姜良铎，论外感病的内伤基础［J］.中医杂志，1994，35（4）：201-203.

［5］沈忠源.《伤寒论》病势学之研讨［J］.湖北中医学院学报，1999，1（1）：8-10.

［6］曹德泓.《伤寒论》病势思想探讨［J］.安徽中医学院学报，1991，10（1）：5-7.

An Brief Elaboration of the Theory Condition Identification，and Tendency Intervention in the Applica-tion of the Exogenous Febrile Disease

YAO Hong，TANG Guanghua，ZHANG Zhongde，et al.Guangzhou U-niversity of TCM，Guangdong，Guangzhou 510000，China

Exogenous fever was a common type of clinical acute fever，with a sudden onset，a fast evolving progress and a critical outcome.The purpose of this article was to discuss the theory condition identification，and tendency intervention in the application of treating exogenous febrile diseases.The theory emphasizes that deficiency and excess were the guiding principle of the exogenous febrile diseases'identification and we should identify the exogenous febrile disease integrally by combining the causes，mechanisms and tendency of the disease. What was also advocated in the theory was that we should obey the rules of the tendency of vital energy and evil qi to seek an early intervention of strengthening body resistance and eliminating evil.Thus，bad outcomes can be reversed and exogenous febrile diseases can be treated.The ability of diagnosing and treating the exogenous febrile disease can be enhanced greatly if we can absorb the essentials of this theory.

Exogenous fever；Exogenous febrile disease；Condition identification；Tendency intervention

R254

A

1004-745X（2015）09-1549-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.016

2015-05-12）

广东省中医院中医药科学技术研究专项资助（YK2013B2N04）

（电子邮箱：tgh1973@163.com）