活动期溃疡性结肠炎中西医临床诊治策略体会*

赵克学

（1.南京中医药大学附属无锡市中医医院，江苏无锡214071；2.朱世楷名中医工作室，江苏无锡214071）

·证治探讨·

活动期溃疡性结肠炎中西医临床诊治策略体会*

赵克学1，2

（1.南京中医药大学附属无锡市中医医院，江苏无锡214071；2.朱世楷名中医工作室，江苏无锡214071）

活动期溃疡性结肠炎（UC）尽快控制炎症，缓解症状非常重要，笔者认为，治疗应注重湿热、毒瘀，兼以调气行血，适当配合灌肠、脐敷，可以快速控制病情。

溃疡性结肠炎活动期诊治策略调气行血

溃疡性结肠炎（UC）被世界卫生组织列为现代难治病之一［1］，发病机制目前未完全阐明，表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便、血便，具有病情顽固、症状反复、极易复发的特点。笔者师从第5批全国老中医药专家朱世楷主任医师，朱老师从事脾胃病临床工作50余年，笔者将诊治活动期UC方面积累的经验加以总结，以飨读者。

1　病因病机，古今探讨

UC被认为是由自身免疫因素和外在感染因素共同导致的非特异性炎症疾病。临床分为活动期和缓解期，活动期指疾病急性发作。研究表明活动期UC与炎症因子白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）密切相关，IL-6、IL-8在活动期溃疡性结肠炎中表达增强［2］。活动期，由于CD4+和CD25+异常T淋巴细胞出现，使机体免疫失衡，导致效应性CD4+T淋巴细胞数量显著减少。同时T淋巴细胞聚集于损伤的肠道黏膜内，使消化道黏膜局部免疫系统处于高活性状态，加重肠道免疫反应，免疫耐受水平降低，最终导致肠黏膜的病理性损伤［3］。笔者通过多年临床发现，UC患者淋巴细胞亚群指标多呈现异常表现，提示免疫系统及淋巴细胞功能的紊乱在本病中占有重要地位，患者劳累、饮食不洁、感染往往加重临床症状。活动期UC属于中医“痢疾”“泄泻”“滞下”“肠风”“脏毒”范畴，国内医师对UC病因病机归纳总结，认为多虚实夹杂，可由实致虚或因虚致实，本虚标实，寒热错杂，证候是病机的体现，文献对于UC病机与证候有较多论述，认为UC的病机主要为湿热内蕴、脾胃虚弱［4］。活动期，即急性发作期，基本证候为湿热内蕴；至缓解或康复期，肝脾不和成为基本证候［5］。《沈氏尊生书》［6］载有“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病”。

《证治汇补》指出“饮食不节，起居不时……肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也，故曰无积不成痢，痢乃湿热食积三者”。《济生方》“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也”，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。盖尝推原其故，胃者脾之腑，为水谷之海，营卫充焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾”。《温热经纬》载有“痢疾一证，古称滞下，盖里有滞浊而后下也。但滞在气，滞在血，冷伤热伤而滞非一”。UC活动期的重要临床症状之一为便血，而此症状区别于其他出血性疾病，其主要由于患者血液高凝状态导致而不是由于凝血功能障碍导致［7］。以上表明，大肠湿热使肠道倍受熏蒸，其间气血相搏结，导致气滞血凝脂膜血络受伤，肠道传导功能紊乱，久之脾胃受损，而湿热不去或更甚；更有患者先天脾虚，后天脾胃损伤，使得脾失健运，湿热停聚流注肠间而致泻痢。患者痛处固定不移，舌质紫黯或有瘀点，或舌下静脉曲张明显。肠镜检查局部肠黏膜颜色改变呈紫黯，病理可见黏膜下毛细血管微血栓形成，查血常规提示血小板升高，提示患者血流循环受影响，存在血瘀状态。湿热之邪贯穿于UC活动期始终，病位涉及肠胃，与脾胃虚弱有一定关系，与食积、气滞、血瘀密切相关。

2　衷中参西，量化评估

笔者从事脾胃病临床内镜工作17年，从事肠镜下诊疗工作7年，综合国内治疗UC相关文献发现，论述中医药治疗UC活动期的论文较少，其中大多数对UC的概念模糊或没有具体量化提及，主要根据症状评估，缺乏统一标准。活动期UC显示血管透见消失，易出血，糜烂或溃疡。病理学检查：1）黏膜固有层内炎细胞浸润；2）隐窝中性粒细胞浸润，严重者形成隐窝脓肿；3）隐窝上皮可见增生，杯状细胞减少；4）黏膜表层有溃疡形成，溃疡底部可见肉芽组织增生。临床严重程度参考Truelove and Witts UC分度，2007年中华医学会消化病学分会在山东济南制定我国UC诊断治疗规范的共识意见。轻度：每日排便少于4次，并且伴或不伴有轻度便血，无其他全身症状；中度：症状处于轻度和重度之间；重度：每日排便大于6次，显现显著黏液血便，并出现发热、脉搏增快，贫血和血沉加快等全身症状。活动期Sourtherland疾病活动指数（DAI），较为简单实用，Sourtherland DAI项目包括腹泻、便血、黏膜表现、医师评估病情，按腹泻频次，分别记0（正常）、1（每日1～2次）、2（每日3～4次）、3分（每日大于5次）；便血情况按血量计分，0（无）、1（少许）、2（明显）、3（以血为主）分；按黏膜脆性评分，分别记0（正常）、1（轻度易脆）、2（中度易脆）、3（重度易脆伴渗出）分；医师评估病情按正常、轻、中、重分别记0、1、2、3分；总分小于2分为缓解期；3～5分为轻度活动期；6～10分为中度活动期；11～12分为重度活动期。临床上，患者多数因不适症状就诊，不能只凭症状判断疾病轻重，有时存在症状与病情轻重不一致，对于中医师而言，客观化指标量化准确评价患者病情非常必要。

3　治疗注重湿热、毒、瘀，兼顾调气行血

综合以上古代文献，依据UC活动期的主要病机湿热毒内蕴。制定化湿清热解毒作为UC活动期的主要治疗方法。气血相搏，气滞血凝，脂膜血络受伤，化瘀之品也需选用。刘河间《素问·病机气宜保命集》指出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，说明治疗调气行血应兼顾。朱老及笔者多年的经验是，表现为腹痛、黏液脓血便为主的患者，可诊断痢疾，往往提示侧重湿热、毒、血热，治疗以化湿清热解毒，不能忘记活血凉血，使用芍药汤合白头翁汤加减，根据中医“行血则便脓自愈”的古训，朱老认为此期UC患者血液循环明显受影响，治疗需适当行血凉血，习用赤芍、地榆之品提高疗效。患者表现泄泻为主者，可诊断泄泻，往往提示侧重湿热内阻，需兼顾脾胃虚弱，治疗以化湿清热解毒为主，不能忘记运脾，选用葛根芩连汤合平胃散加减，禁用止泻药如煨石榴皮、煨诃子等，否则湿热难以祛除；表现为血便的患者，可诊断便血，往往侧重于肠道湿热蕴结，治疗不能忘记清化湿热凉血，清化湿热之品应注意选用作用于下焦药物，方选用地榆散合槐角丸加减，不能使用棕榈碳等收敛止血药。临床上，清热解毒之品常选用白头翁、黄芩、黄连、黄柏、秦皮、苦参等苦寒之品，同时需选用生薏苡仁、炒白豆、佩兰等健脾化湿之品，一则防止苦寒败胃，二则因为湿热缠绵，使用健脾化湿之品使湿热两分易于疾病愈合。患者往往肛门坠胀、大便不尽感，提示气滞，需兼顾气滞，常选用广木香、槟榔、厚朴、大腹皮，不宜选用过于香燥之品如小茴香、丁香等，防止伤阴。患者痛处固定不移，舌质紫黯或有瘀点，或舌下静脉曲张明显，肠镜观察局部肠黏膜紫黯，血常规提示血小板升高，需适当应用活血凉血药，常选用赤芍、大血藤，不宜使用虫类活血药。对于患者病程久，反复发作或加重，或激素依赖的患者，我们使用丹参注射液静脉滴注或紫丹参加入辨证之中药汤剂中口服往往疗效显著增强。

4　根据病变范围分型用药，配合灌肠脐敷增效

活动期溃疡性结肠炎根据肠镜确定其病变范围，并根据结果分型。临床主要西医治疗药物包括：氨基水杨酸制、糖皮质激素、免疫抑制剂等。各类药物的作用特点如下，氨基水杨酸制剂和5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂直接作用于肠壁起效，但作用肠道部位略有差别，奥沙拉嗪的释放部位为结肠，美沙拉嗪的释放部位为远段空肠、回肠和结肠，柳氮磺胺吡啶诱导UC缓解的疗效与美沙拉嗪相似；糖皮质激素具有强大抗炎作用，适用于中重度UC，但对于维持UC缓解无效；免疫抑制剂适用于其他药物无效或效果不佳的UC患者；循证医学证据证实生物制剂肿瘤坏死因子单克隆抗体英夫利昔诱导中重度UC缓解有效。足量激素、氨基水杨酸制剂治疗后症状仍无改善，或激素一旦减量或停药，疾病即复发者，均称为难治性UC，可使用硫唑嘌呤、环孢素A、生物制剂肿瘤坏死因子单克隆抗体英夫利昔治疗。临床上，我们根据药物的特点用药，一般选用氨基水杨酸制治疗，如少效，则加用糖皮质激素口服治疗，若患者中重度急性活动期，则加激素静脉滴注治疗，激素治疗少效或无效，则给患者口服免疫抑制剂，常用硫唑嘌呤。以上治疗无效的患者，使用生物制剂治疗。患者病变范围在直肠、直乙结肠、左半结肠者，灌肠疗效较好，灌肠西药选用柳氮磺胺吡啶、康复新、锡类散、布地奈德，可使药物直达病位发挥疗效，也可适当加用口服药物治疗；若患者阑尾窝周围溃疡，则必须口服药物治疗；病变范围属广泛结肠、全结肠型者，药物口服结合药物灌肠治疗效果较好。活动期患者，我们常选用溃结Ⅰ号协定方灌肠能显著增强疗效，快速缓解患者症状，溃结Ⅰ号方：炒黄柏、黄连、白头翁、槐花、枯矾、人中白、没药、乳香、煅石膏、地榆。若患者病程久，腹痛、腹泻明显，笔者借鉴《理论骈文》外治法的经验，借鉴清代名方青蒿鳖甲汤组方思维，使用药物（公丁香，艾叶，补骨脂，柳树皮，五倍子）外敷脐部，芳香药物可带其他药物直达病位，具有穿透力强、吸收快的特点，患者腹痛腹泻症状很快显著改善。患者血便多，加血竭、参三七；黏液便多，加石菖蒲、生薏苡仁；腹泻次数多，加石榴皮、辣蓼草。根据患者病变范围指导用药，配合协定方灌肠、特色药物外敷脐部，能快速控制患者活动期症状。

5　序贯治疗有必要，饮食劳逸防复发

活动期UC患者病情急性发作，治疗目标需尽快控制炎症、缓解症状。患者症状控制后，不能突然停药，需逐渐减量口服，常用柳氮磺胺吡啶≥2 g/d、美沙拉嗪≥2.4 g/d，一剂中药汤剂分2 d口服，以防止停药后患者病情加重。患者症状控制心情舒畅，一饱口福的欲念强烈，一定注意不能进食辛辣刺激之品，我们在临床上屡见患者活动期病情控制后进食火锅、烧烤复发；亦见过度劳累后复发休息后缓解者。因此，患者活动期控制后，应注意药物的序贯治疗，并注意饮食禁忌，劳逸结合，一则可以减轻患者经济负担，二则可以防止症情复发，有利于患者疾病的康复。

6　典型案例

患某，男性，29岁，反复腹泻黏液脓血便3年于2012年2月门诊就诊。患者2010年反复出现腹泻脓血便，在多家医院查肠镜确诊UC，长期口服美沙拉嗪、枯草杆菌肠球菌二联活菌、醋酸泼尼松治疗，间断使用甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、康复新灌肠治疗，症状时轻时重，2011年12月因症状加重半月查肠镜提示：回盲瓣见口疮样溃疡，见全结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠黏膜充血水肿，粗糙，纹理不清，并散在细小溃疡，表面脓苔附着，以右半结肠及直肠为甚），诊断溃疡性结肠炎，口服美沙拉嗪1.0 g/次、每日4次，醋酸泼尼松30 mg/d，并使用甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、康复新灌肠治疗，仍有大量黏液脓血便。淋巴细胞亚群检测总B细胞CD19+14%，NK细胞CD16+56 3%，总T细胞CD3+79%，T细胞亚群CD4+5%，T细胞亚群CD8+26%，CD4/CD8 1.94，求诊于笔者，症见：腹泻每日4～5次，夹有较多黏液脓血便，晨起为多，腹痛，便后无缓解，无发热，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉细滑。中医诊断：痢疾，证属脾虚湿热，以清热解毒，健脾化湿，佐以活血凉血为法，槐花10 g，黄连3 g，生薏苡仁20 g，白头翁10 g，黄柏10 g，佩兰10 g，马齿苋炭10 g，甘草3 g，辣蓼草20 g，当归10 g，大血藤20 g。7剂，每日1剂，每剂水煎2次，每次取汁200 mL，2次煎的汁液混合，200 mL/次，每日2次，早晚餐后服用。并使用苦参20 g、大血藤20 g，三七3 g，没药10 g，秦皮10 g，枯矾20 g。每日1剂，每剂水煎1次，浓煎150 mL，每晚1次灌肠，并使用药袋外敷脐部，药袋内药物（公丁香，艾叶，补骨脂，柳树皮等），每晚敷1次，每次敷3 h，因患者不想再服西药，嘱患者停用美沙拉嗪，醋酸泼尼松改为10 mg/d口服，治疗1周后患者再次就诊，诉经治疗3 d后已无明显黏液脓血便，腹痛明显减轻，2诊，前方加桔梗10 g，7剂，煎煮方法、服用方法同前，灌肠药物及脐部外敷药物同前，并嘱患者停用醋酸泼尼松。3诊，患者已经无黏液脓血便，无腹痛，原方黄柏减为3 g，14剂，煎煮方法、服用方法同前，灌肠药物及脐部外敷药物同前。此后患者坚持治疗，笔者根据患者症情适当调整口服药、灌肠药，并持续脐部外敷协定方药物，先后治疗65 d，预约复查肠镜提示阑尾窝周围未见溃疡，所见结肠黏膜正常，血管纹理清楚，皱襞完整。诊断：结、直肠未见器质性病变。淋巴细胞亚群检测总B细胞CD19+4%，NK细胞CD16+56 15%，总T细胞CD3+78%，T细胞亚群CD4+46%，T细胞亚群CD8+29%，CD4/CD8 1.57，达到临床及内镜下治愈。嘱患者停用灌肠药及脐部外敷药物，中药改为2日口服1剂，巩固治疗4周，随访1年，患者症状无复发。

按语：此例UC疑难患者，曾在多家医院口服美沙拉嗪、强的松治疗。近3年症状仍较重。就时诊断UC（活动期，慢性持续型，中度，全结肠）Sourtherland疾病活动指数（DAI），中度活动。根据辨证，中医诊断：痢疾证属脾虚湿热，拟定清热解毒，健脾化湿治法，患者病程长，无瘀血征象，已经产生激素抵抗，血液循环明显受影响，根据中医“行血则便脓自愈”理论，同时佐以活血凉血为法，使用协定方加减灌肠、特色药物脐部外敷，停用相关西药，患者症状迅速改善，改善了患者免疫功能，达到临床及内镜下治愈。口服中药减量序贯治疗，随访1年患者症状无复发。根据中西医理论，灵活选择适当治疗方法，疗效显著，以上体现中医药治疗活动期UC具有优势。

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The Study on the Clinical Diagnosis and Treatment Strategy of Chinese and Western Medicine on Active Ulcerative Colitis

ZHAO Kexue.Wuxi Hospital of TCM Affiliated to Nanjing University of TCM，Jiangsu，Wuxi 214071，China

It was very important to Control inflammation and relieve symptoms as soon as possible in treating Active Ulcerative Colitis.The treatment should focus on Dampness heat，poison，blood stasis，regulating Qi and promoting blood circulation，as well as Enema Umbilical Compress，so as to control the disease quickly.

Ulcerative colitis；Active stage；Diagnosis strategy；Regulating qi and promoting blood circulation

R574.62

A

1004-745X（2015）09-1568-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.023

2015-04-22）

全国名老中医传承工作室建设项目（国中医药人教发［2014］20）