有创动脉压监测在危重复杂大手术和心内直视手术中的应用

石丽琴

（丽江市玉龙县人民医院麻醉科，云南 丽江 674100）

有创动脉压监测在危重复杂大手术和心内直视手术中的应用

石丽琴

（丽江市玉龙县人民医院麻醉科，云南 丽江 674100）

目的 动脉穿刺置管行有创动脉压监测在危重复杂大手术及心内直视手术中的应用。方法 自2011年3月始我科对43例拟行心内直视下瓣膜置换术、先心病房缺室缺修补术、胃及食道癌根治术、脓胸及剖胸探查术患者于手术前行动脉穿刺置管行有创动脉压监测，根据血压值及其他生命体征综合判断麻醉深浅，指导血管活性药物应用。结果43例患者即使血压较低的情况下也能精确反应瞬时血压变化，及时准确评估循环功能，指导术中对患者生命体征的维持。结论有创动脉压监测能获得瞬时血压变化值，麻醉医师能根据急性血流动力学改变的趋势做出迅速的判断并实施正确的临床干预，以纠正血流动力学失衡和改善预后。

有创动脉压；复杂大手术；心内直视手术

动脉穿刺置管后持续压力测定和波形显示是一种较为普遍的麻醉操作技术，我科自2011年3月始对危重患者、复杂的大手术、有大出血及体外循环下心内直视手术者进行有创动脉压监测，可显示出瞬时的血压变化值与直观的压力波形，对于血压波动较大的危重患者，动脉穿刺获得的瞬时血压监测相当重要，对于异常肥胖、重度烧伤与休克患者，动脉穿刺是准确监测血压评估循环功能的必要手段［1-2］。

1　资料与方法

1.1一般资料：我科自2011年3月始选择拟行心内直视手术患者22例（风心病瓣膜置换术13例，先心病房室缺损7例，外伤心脏破裂修补2例）患者如室后行心电监护、吸氧、开放外周静脉，选择左桡动脉行动脉穿刺置管。穿刺前先行Allen试验，Allen试验阴性后在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管，穿刺针选Introcan-W20 G穿刺针。穿刺置管手法用穿入法，失败后用穿透法。有2例桡动脉穿刺失败后选左肱动脉穿刺置管。穿刺成功后连接安特医疗有创压力传感器，规格型号：PT-01；接GE多参数监护仪。为有效防止血凝块阻塞测压管道，用含肝素浓度2～4 U/mL的肝素盐水塑料输液袋加压至300 mm Hg，经调节器调节滴速，以每分钟2～4 mL的速度连续冲洗管道。连接前排尽测压管道通路的空气。测压过程中发现压力波形减幅、失真时按快速冲洗杠杆以提供5 mL/s的速度进行快速冲洗［3］。

另21例拟行胃及食道癌根治术、脓胸、剖胸探查术及双上肢骨折患者，1例失血性休克患者于麻醉诱导前在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管外，其余患者麻醉诱导后行动脉穿刺置管。1例双上肢骨折手术患者选足背动脉穿刺置管。

2　结　果

43例患者行有创动脉压监测后能连续实时的监测血压，反应每一心动周期的血压变化情况，间接的反映患者的心血管状况。即使血压较低的情况下也能精确反应瞬时血压变化，指导术中对患者生命体征的维持、血管活性药物应用以及判断麻醉深浅。在休克、体外循环转流的患者其监测结果更可靠。术中方便反复采取动脉血样作血气分析，了解包括外呼吸、血液运输和内呼吸在内的气体代谢的各个环节以及电解质平衡失常和血液酸碱平衡失常，指导围手术期的监测和治疗。

3　讨　论

有创动脉压测量是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，连接有连续压力传导系统的动脉穿刺导管可以显示出瞬时的血压变化值与直观的压力波型，可根据动脉压波形初步判断心脏功能。麻醉医师能根据急性心流动力学改变的趋势做出迅速的判断并实施正确的临床干预，以纠正血流动力学失衡和改善预后。

动脉穿刺置管的适应证。①连续实时的血压监测：各种危重患者、循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术患者，需要连续实时监测血压；②无创血压监测困难的患者：严重低血压、休克和需要反复监测血压的患者，或间接法监测不准、难以测出以及无法监测的患者，如四肢烧伤、严重病理性肥胖等；③需对心血管系统进行药物或机械性调控：术中需行控制性降血压，血液稀释的患者，需用血管收缩药或扩张药物治疗时；④反复采样：需反复采取动脉血样作血气分析、进行药物代谢动力学研究等患者；⑤监测动脉压力波形：需要从动脉波形中获得补充性的诊断信息；⑥通过舒张压或脉压改变判断对容量治疗的反应；⑦呼吸心跳停止后复苏的患者［4］。

动脉穿刺针的规格和型号：成人常用18G或20G穿刺针，长3.2～4.5 cm，小儿常用22 G或24 G穿刺针，婴儿用24 G或26 G。

动脉穿刺置管的禁忌证：①局部感染；②凝血功能障碍；③近端阻塞；④有血管疾病的患者：如血栓闭塞行脉管炎，雷诺现象；⑤Allen试验：遇尺动脉血供不良应避免做桡动脉穿刺置管；⑥手术操作所涉及的部位。

动脉穿刺部位的选择：需综合考虑下列因素。①穿刺动脉的目的：目的是为了监测直接动脉压，宜选择上肢动脉，如桡动脉。如目的是进行介入治疗或主动脉球囊反搏辅助循环则宜选择股动脉。②患者体位：穿刺部位应不影响手术为原则。③患者体位：患者侧卧位时宜选择下侧肢体动脉；俯卧、截石位宜选择上肢动脉。④局部动脉状况。⑤不同部位血压的差异。⑥导管保留时间：需较长时间保留导管，则应选择导管易固定、血管栓塞和感染发生概率低的部位。

动脉穿刺前准备：①肝素液的准备：用于置管期间连续冲洗导管，肝素浓度2～4 U/mL；②压力监测系统的准备。

测压时注意事项。①不同部位的压差：在周围动脉不同部位测压，需要考虑到不同部位的动脉压差，人仰卧时测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应的增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉逐渐降低。足背动脉离心脏的距离为桡动脉离心脏距离的两倍，平卧时同时测量此二者的压力，不但波形不同，压力数值也显著不同［5］。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10 mm Hg，而舒张压低约10 mm Hg；②较零：换能器高度应与心脏在同一水平，当患者体位改变时应随时调整高度；③导管口方向：采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直；④直接测压与间接测压的比较：一般认为直接测得的动脉压比间接测得的高，收缩压常会高出5～20 mm Hg。对休克、低血压和低体温患者，这种差别还会增大。⑤测压路径保持通畅；⑥血肿与止血：拔针后用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，需加压包扎至完全止血，以防形成血肿：⑦置管时间：置管时间不宜超过4 d，以防发生导管源性感染。

并发症的防治：①感染：动脉置管期间严格无菌和局部消毒。导管留置时间越长感染机会越多，留管一般不要超过3～4 d；②出血、血肿：穿刺时的损伤、出血可引起血肿，穿刺后压迫5～10 min可预防血肿的发生；③血栓和指端缺血：栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒物质，一般认为连续冲洗可减少血栓发生的机会，在血管阻塞时可使用注射器间断性抽吸；④皮肤坏死：目前已有报道桡动脉穿刺后前臂血管上方的皮肤容易坏死，这可能与桡动脉栓塞后栓子波及桡动脉皮支有关；⑤神经损伤：反复多次穿刺或形成血肿可造成神经损伤；⑥延迟的血管并发症：由于有创动脉穿刺置管可引起动脉壁的部分破坏，所以穿刺后可能引起假性动脉瘤；⑦血压读数误差：尽管动脉穿刺置管测得的血压一般都很准确，但以下情况也会引起血压读数误差。如监测系统没有正确调零、定标，换能器未设定在相对的零点水平（心脏水平），导管扭曲打折或形成血栓，测压管道内有空气，均可使动脉血压读数误报。

总之，通过这34例患者的观察，有创动脉压监测能连续实时的监测血压，反应每一心动周期的血压变化情况，严重低血压、休克或间接法测压不准，难以测出血压的患者，即使血压较低的情况下也能精确反应瞬时血压变，极大的方便反复采取动脉血作动脉血气分析。

［1］Miller RD，邓小明，曾因明.米勒麻醉学［M］.7版.北京：北京大学医学出版社，2011：1282-1295.

［2］姚尚龙，薛富善，徐世元，等.临床麻醉基本技术［M］.北京：人民卫生出版社，2011：241-251.

［3］曾因明，邓小明.危重病医学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：82-84.

［4］王祥瑞，于布为.重症监测与治疗技术［M］.北京：人民卫生出版社，2011：1-8.

［5］Joel A，Kapla N，David L，et al普兰心脏麻醉学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2008：325-331.

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1671-8194（2015）11-0103-02